内科胸腔镜检查病理活检阴性胸腔积液患者的临床特点

张海燕 段美娜 温中梅 彭丽萍

(吉林大学第一医院呼吸内科，吉林 长春 130021)

胸腔积液病因复杂涉及全身系统，内科胸腔镜检查由术者在镜下对患者可疑病灶进行活检，准确率较高〔1〕。主要对于胸腔镜病理活检阴性患者，需要结合其他实验室检查如细胞学检查、影像学、支气管镜活检病理进一步明确，即便如此仍有部分患者在出院时无法明确病因，需要进行长期随访。本文对内科胸腔镜检查病理活检阴性患者进行临床分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 吉林大学第一医院2013年6月至2016年8月住院患者141例，男74例，女67例，年龄18～84岁。胸腔积液分布：双侧胸腔积液13例，右侧75例，左侧53例。其中胸腔镜病理未见特异性改变者27例，男19例，女8例；年龄25～83岁。

1.2器械 胸腔镜为Olymous生产的LTF-240型电子胸腔镜，配备操作器械及电子摄录设备，电视监视系统，带侧孔的引流硅胶管及水封瓶等。

1.3方法 患者术前常规检查心电图、外科综合、血常规、凝血常规及呼吸功能以评估手术风险。术前行人工气胸。(1)健侧卧位时，患侧胸壁腋中线5～7肋间无胸水，于患侧胸腔注入500 ml滤过空气，行人工气胸。(2)暴露患侧胸壁，常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐步分层麻醉直至胸膜。在定位点附近平行肋间隙走向切开皮肤约 1.5 cm，止血钳钝性分离皮下软组织至胸腔并置入Troca，经内科胸腔镜探查胸腔变化。于病变部位直视下活检、留取胸水标本后退出胸腔镜及 Trocar，留置胸腔闭式引流管，无菌缝合包扎。

1.4随访情况 最后随访时间为2017年3月。随访期间通过电话随访的方式从患者家属或本人收集相关资料：(1)患者的基本状态；(2)患者是否有新发症状；(3)胸腔积液情况；(4)胸腔积液病因的后续诊断；(5)后续诊断的时间、方式及进一步治疗。

1.5判断 胸腔镜活检诊断阳性：(1)病理学检查阳性；(2)病理未见特异性改变者，经临床观察、随访或行手术以明确。综合内科胸腔镜结果、术后病理、影像学(含PET-CT)及临床随访结果建立最终诊断。

1.6统计学方法 采用SPSS18.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1胸膜活检组织病理学诊断 141例患者中经胸腔镜明确诊断114例，其中结核67例(47.5%)，恶性肿瘤47例(33.3%)，包括腺癌33例、肺腺鳞癌2例、间皮瘤6例、腺样囊性癌1例、小细胞癌1例、低分化癌浸润1例、印戒细胞癌 1例、低分化神经内分泌癌1例、低分化癌(乳腺转移)1例。恶性肿瘤诊断率94%，敏感性为87.5%，假阴性率为12.96%，阴性预测值92.6%；原因未明27例(19.1%)，其中最终诊断恶性肿瘤7例(25.9%)，结合患者病史、影像学检查、实验室检查、支气管镜活检等院内确诊4例〔支气管镜活检病理阳性(鳞状细胞癌)1例，胸水脱落细胞(小细胞癌)1例，PET-CT，CT影像学2例〕，出院仍未确诊患者23例，(随访明确诊断14例：恶性间皮瘤2例，胸腺畸胎瘤1例，结核11例；未明确病因9例)。19例完成随访，4人失访。

2.2胸腔积液原因不明者随访情况 19例随访患者中，1人死亡，18例存活。① 明确恶性肿瘤3例：恶性间皮瘤2例，分别行局部化疗后复查胸水消失；胸腺畸胎瘤1例，手术切除病灶后胸水消失。②11例实验性抗结核治疗4～12个月后复查胸水消失，其中1人胸水间断存在。③4例抗感染治疗后胸水消失。27例病理阴性者中，包括胸腔镜病理诊断有倾向性：①病理不除外结核4例。完成随访3例，1例失访。1例就诊于结核病院确诊结核，3例均接受抗结核治疗6个月至1年，复查胸水消失。②病理不除外间皮瘤5例。1例结合病史、相关检查临床确诊肺癌；1例失访，3例完成随访。1例住院抗感染治疗后复查胸水消失，1例外科确诊胸腺畸胎瘤，行手术切除瘤体后复查胸水消失；1例确诊恶性间皮瘤，化疗1个月复查胸水消失。③病理可疑腺癌1例，随访患者在北京确诊为恶性间皮瘤，接受化疗4个疗程，期间复查胸水消失。胸腔镜病理诊断无倾向性：①间皮增生5例。其中3例结合支气管镜活检、细胞学检查临床确诊，鳞状细胞癌1例、小细胞肺癌1例、肺癌1例。随访死亡1例，失访1例。②病理慢性炎症5例、纤维增生3例、肉芽组织伴渗出1例、纤维瘤1例、淋巴浸润1例，完成随访10例，2例失访。2例接受抗感染治疗后复查胸水消失，8例接受实验性抗结核治疗4个月至1年半后复查胸水消失；③病理炎性脓胸1例，完成随访，患者接受抗结核治疗1年，期间复查胸水消失。

2.3假阴性活检结果的预测因素 假阴性患者与良性患者相比，胸膜恶性肿瘤的存在与年龄、性别、吸烟的阳性史没有关联(P>0.05)。见表1。

表1 预测因素分析(n)

3 讨 论

内科胸腔镜对胸膜疾病具有很高诊断价值，可在镜下可直接观察胸膜病变位置、钳取病变组织。有研究报道胸腔镜诊断率高达90%～95%〔2〕，邱杰等〔3〕研究表明胸腔镜诊断阳性率高达90.3%。近20年，胸腔镜检查在我国得到迅速发展〔4〕，但仍有20%～30%患者经胸腔镜检查无法明确病因〔5〕，需结合其他检查明确诊断，对于胸膜活检病理阴性最终未明确病因患者有必要进行长期随访。

对胸腔镜活检病理未见特异性改变患者有必要进行警惕性跟进，对于可疑恶性疾病患者需严密随诊，早期诊断和干预可以为患者提供更好的预后。张隽等〔6〕对25例胸腔镜病理阴性患者随访中发现3例患者在1年内最终诊断恶性疾病，其余22例为良性。Venekamp等〔7〕对胸腔镜病理阴性的不明原因胸腔积液患者随访研究，8.3%患者最终诊断为恶性疾病，91.7%的患者最终考虑为良性疾病。胸腔镜检查对恶性肿瘤疾病具有诊断价值。Davies等〔8〕对非特异性胸膜炎患者的研究中表明胸腔镜活检检查胸膜恶性肿瘤诊断敏感度为95%，假阴性率为5%，阴性预测值为90%，本研究结果与之相似。

导致胸腔镜检查病理阴性原因可能与操作者经验不足、选取位置不当、未钳取病变组织、胸腔内粘连、部分闭锁、未能暴露、发现病灶、盲目取材相关〔9〕。胸腔积液病因可涉及人体多个系统，如系统性红斑狼疮可合并少量或中等量胸腔积液，其机制可以是药物性或是继发于肾病综合征、充血性心力衰竭、肺栓塞或尿毒症〔10〕。中央型肺癌所导致胸腔积液并非都伴有胸膜转移癌，这也是导致假阴性的原因之一〔9〕。本研究病理活检假阴性患者中有2例最终诊断恶性间皮瘤，间皮瘤起病隐匿，早期缺乏特异症状，间皮瘤微观壁层胸膜常为斑片状改变，即使在直视下观察也很难识别〔11〕，胸腔镜活检技术可能错过位于纤维化胸膜深处的组织学变化造成假阴性结果〔7〕。生物标志物和成像技术领域的进展将有助于对患者的诊断。

1符诒慧，蔡兴俊，粘家斌，等.275例胸腔积液内科胸腔镜检查的临床分析〔J〕.中国实验诊断学,2015;19(11):1942-3.

2柯明耀，姜 燕，叶小凯，等.72例不明原因胸腔积液的内科胸腔镜的诊治分析〔J〕.中外医疗，2016;35(30):188-90.

3邱 杰，张 鹏，李秀忠，等.胸腔镜检查对不明原因胸腔积液诊断价值〔J〕.宁夏医科大学学报，2016;38(2):210-2.

4Liu JY,Xiong L,Zhou M,etal.Medical thoracoscopy in China-the present status and the future〔J〕.J Thorac Dis,2017;9(2):406-13.

5李永怀，祝 杨，王勋伟.胸腔镜检查诊断不明原因的胸腔积液临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2009;14(10)：1295-6.

6张 隽，童朝辉，许晓岩，等.胸腔镜检查病理无特异性改变患者的临床分析〔J/CD〕.中华腔镜外科杂志:电子版，2015;8(2)：107-11.

7Venekamp LN,Velkeniers B,Noppen M.Does idiopathic pleuritis exist?Natural history of non-specific pleuritis diagnosed after thoracoscopy〔J〕.Respiration,2005;72(1):74-8.

8Davies HE,Nicholson JE,Rahman NM,etal.Outcome of patients with nonspecific pleuritis/fibrosis on thoracoscopic pleural biopies〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2010;38(4):472-7.

9孙卫红，钟爱虹，魏淑芳.135例胸腔积液患者内科胸腔镜检查及临床意义〔J〕.临床肺科杂志,2009;14(11):1430-1.

10金 海，吴京玉，郑美花.胸腔积液350例病因与鉴别诊断〔J〕.中国误诊学杂志,2001;1(10):1553-4.

11李 莘,王咏梅,杨鸿春.恶性胸膜间皮瘤病理学报道及分析〔J〕.临床与病理杂志,2016;36(6):785-7.