3种胰岛素治疗方案治疗老年2型糖尿病的疗效比较

王 立 梁莉萍

(三亚市人民医院老年病科，海南 三亚 572000)

2型糖尿病(T2DM)也称为非胰岛素依赖糖尿病，患者体内外周细胞出现胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，导致胰岛素相对不足，早期临床症状不明显，部分患者伴有胰岛素分泌障碍，需要补充外源性胰岛素才能维持血糖在安全水平〔1〕。T2DM患者日间血糖波动幅度较大，且影响因素较为复杂〔2〕。此外，血糖波动对于糖尿病慢性并发症的发生发展具有密切的相关性，且血糖波动幅度越大，其慢性并发症发生的危险度就越高〔3〕。临床主要采用血糖检测系统(CGMS)进行血糖数据采集，该设备具有连续监测患者血糖，全天可自动测量288次血糖值，可清晰反映患者全天血糖水平及变化趋势〔4〕。本文研究动态血糖监测对3种胰岛素治疗方案下老年T2DM患者疗效的评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年1月至2017年1月三亚市人民医院114例老年T2DM患者按照治疗方法分为3组，每组38例。A组采用地特胰岛素联合二甲双胍方案治疗；B组采用预混胰岛素(诺和锐30)方案治疗；C组采用预混胰岛素组(诺和灵30R)方案治疗。所有患者入院前空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和(或)2 h餐后血糖(2 h BG)≥11.1 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)≤7.0%，病例诊断符合1999年WHO组织关于T2DM诊断标准〔5〕。排除标准：入组前采取胰岛素治疗及相关降糖药物治疗：1型糖尿病、高血压、心脑血管疾病、内分泌系统疾病及代谢性疾病的患者；临床资料不全患者。3组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法 A组入院后给予二甲双胍，每日睡前22：00注射地特胰岛素，起始剂量按照每公斤体重0.1～0.2 U/d。B组每日早、晚餐前分别皮下注射1次预混胰岛素(诺和锐30)。C组每日早、晚餐前分别皮下注射1次预混胰岛素(诺和灵30R)，B组和C组起始剂量按照每公斤体重0.3～0.5 U/d。

表1 一般资料对比

1.3检测方法 3组均采用统一血糖仪(瑞士罗氏公司生产)测量患者空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、凌晨3：00的血糖。餐前胰岛素用量按照餐后2 h血糖水平进行调整，睡前胰岛素用量按照FBG进行调整，调整剂量1～2 U，直至血糖达到标准，疗程为2 w。待血糖达标稳定3 w后，采用CGMS 72 h评价血糖水平及血糖波动情况，分别监测平均血糖水平(MBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)、血糖水平标准差(SDBG)及最大血糖波动幅度(LAGE)〔6〕。治疗前后HbA1c水平采用化学发光法进行检测。

1.4血糖达标标准〔6〕空腹指尖血糖4.4～6.0 mmol/L，非空腹指尖血糖4.4～8.0 mmol/L；当血糖<3.9 mmol/L，是否出现临床症状均为低血糖症状。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行t、χ2检验，单因素方差分析，组间比较采用LSD法。

2 结 果

2.13组治疗前后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平比较 3组治疗前FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平差异均无统计学意义(P>0.05)。3组治疗后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平均明显降低，A、B组治疗后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平明显低于C组(P=0.024、P<0.001、P=0.001、P<0.001;P=0.012、P<0.001、P=0.011、P=0.002)，A、B组治疗后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平差异无统计学意义(P=0.807、0.891、0.364、0.181)。见表2。

2.23组治疗后CGMS的MAGE、SDBG、LAGE水平比较 A、B组治疗后MAGE、SDBG、LAGE水平均显著低于C组(均P<0.001)，A、B组治疗后MAGE、SDBG、LAGE水平差异无统计学意义(P=0.539、0.428、0.572)。见表3。

表2 3组治疗前后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与C组比较：2)P<0.05

2.33组血糖达标时间、每日胰岛素用量及低血糖发生率比较 A、B组血糖达标时间及低血糖发生率明显低于C组，A、B组每日胰岛素用量显著高于C组(P<0.001)。A、B组血糖达标时间、每日胰岛素用量及低血糖发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组治疗后CGMS的MAGE、SDBG、LAGE水平比较

表4 两组临床疗效比较

与C组相比:1)P<0.05

3 讨 论

对于通过口服降糖药物不能较好控制血糖的T2DM患者临床上常使用皮下注射胰岛素，不同胰岛素制剂的起效时间和作用持续时间也存在明显的差异。对于部分常规胰岛素使用后血糖控制不佳的患者，使用胰岛素类似物可以提高患者血糖控制的效果。地特胰岛素是一种可溶性的胰岛素类似物，是一种长效胰岛素，具有作用时间可持续24 h、血糖控制效果平缓、低血糖发生率低及血糖体内变异小等特点，同时也可和一些口服降糖药同时使用。门冬胰岛素(诺和锐30)是一种短效的胰岛素类似物，通过胰岛素分子与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合，促进细胞对葡萄糖吸收利用，同时抑制肝脏葡萄糖的输出来实现降低血糖的作用〔7〕。此外，还有多次胰岛素皮下注射也可以用于T2DM患者的治疗，该种方法一般使用中效或者短效胰岛素类似物，有研究发现，该种方法患者容易发生较大的血糖波动，胰岛素注射后达到峰值时间一般发生在清晨和夜间，容易发生黎明现象，对患者血糖控制效果影响较大〔8〕。诺和灵30R是一种可溶性中性胰岛素和低精蛋白锌胰岛素混悬液(NPH)的混合物，具有起效快，达到峰值短，操作简单等特点〔9〕。

本研究发现，地特胰岛素联合二甲双胍方案、诺和锐30、诺和灵30R三种治疗方案均能达到控制患者血糖的作用，其中地特胰岛素联合二甲双胍方案、诺和锐30皮下注射这两种方案对患者血糖控制效果较好。有研究指出，对于血糖的控制要重视FBG、2 h BG、HbA1c及血糖波动4个指标〔6〕，其中HbA1c生成较为缓慢，对血糖的检测连续性较差，一般用于患者近8～12 w的血糖控制情况参考指标〔10〕。随着临床技术的发展，CGMS可以10 s监测一次患者血液中葡萄糖水平的变化，将5 min监测平均值转化为血糖值进行保存，利用计算机做出血糖图对患者24 h 288次血糖值进行可视化显示。CGMS具有可连续、多次记录72～120 h内患者血糖的功能，有利于更好地发现患者出现异常血糖值〔11，12〕。本研究发现，地特胰岛素联合二甲双胍方案、诺和锐30皮下注射方案可以有效地控制患者血糖水平，血糖波动幅度较小，究其原因可能与地特胰岛素具有降糖作用持续时间长、个体变异性小，可有效改善患者胰岛素抵抗及胰岛功能的修复，此外二甲双胍也可以降低血液高凝状态，降低胰岛素抵抗作用，二者具有协同作用。诺和灵30R是一种双时相胰岛素类似物，可以被机体迅速吸收，有文献指出，诺和锐30的起效时间较诺和灵30R短，对患者血糖波动幅度影响较小〔13〕，与本文结论一致。本研究提示采用地特胰岛素联合二甲双胍方案、诺和锐30皮下注射方案的患者血糖波动较小，血糖恢复正常的时间较短，可明显降低低血糖发生风险。诺和灵30R夜间容易发生低血糖事件〔14〕，说明地特胰岛素联合二甲双胍方案、诺和锐30皮下注射较诺和灵30R使用较为安全。其中地特胰岛素联合二甲双胍方案、诺和锐30皮下注射方案胰岛素使用量较诺和灵30R大，可能与机体胰岛素抵抗增加，糖代谢紊乱，糖的利用率降低有关〔15〕。

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