完善城镇职工医疗保险基金运行管理的建议

[摘要]城镇职工基本医疗保险基金安全规范运行，是我国城镇职工基本医疗保险制度健康发展的根本保障。对医疗保险基金运行进行有效规范的管理，可以提高医疗保险基金的安全性和使用效率。目前我国的医疗保险基金运行管理在信息化建设、制度设计和监管模式等方面还存在一些问题，导致在医疗保险基金运行的过程中出现成本高、效率低、支出浪费以及徇私舞弊等诸多不合理现象。文章对目前基金运行管理中存在的问题和不合理现象进行了深入分析，同时提出一些针对性的建议和解决措施。

[关键词]城镇职工；医疗保险制度；医疗保险基金；运行管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201809052

1引言

城镇职工基本医疗保险基金是国家为了保障城镇职工的健康权益，依据国家、地方政府的有关法律、法规，规定用人单位与职工个人按照一定比例缴纳的医疗保险费，由社会保障管理机构负责日常管理的专用资金。医疗保险基金包括两个主要部分：统筹基金与个人账户。城镇职工基本医疗保险的构成主体是用人单位、参保职工、医疗保险管理机构、医疗服务提供机构。城镇职工基本医疗保险基金的高效安全运行是满足参保职工日益增长的健康需求，保证参保职工正常享受医疗卫生服务的前提条件，对我国社会的和谐稳定发展，全面建成小康社会具有决定性作用和重大的现实意义。

2目前基金运行管理中存在的问题及归因分析

21立法不全

目前我国城镇职工基本医疗保险基金运行管理的相关法律不健全，尚未形成一套独立、统一的法律体系，法律条款分散，具有可操作性的配套实施细则较少，形成法律“真空”，导致城镇职工基本医疗保险基金运行管理的法律依据不足，各地医保基金运行审核流程没有规范统一，杂乱无序，各自为政，漏洞频出。考察世界上医疗保险基金运行管理体制较为先进的国家，发现其相关法律完备是他们的共性特点之一。健全的相关法律体系是医疗保险基金健康运行的法制基础、安全保证和规范依据。

22基金运行管理的效率低、成本高

我国迄今为止尚未开发出一套国家标准的医疗保险信息管理系统，没有形成统一运行的信息化平台和數据库。网络标准不统一，信息建设不规范，数据统计不全面，致使医保基金运行管理效率较低。城镇职工基本医疗保险基金在进行征缴、运行管理、审核、发放的整个流程中，会涉及用人单位、社会保障管理机构、财政、金融、保险公司、医疗机构等各方面。如果这些部门之间的信息不能实时共享或传递不及时，管理政策对接不到位或是执行政策存在着一定的延迟，也会降低基金运行管理的效率，同时基金运行管理的机会成本会相应增加。由于在城镇职工医疗保险基金运行过程中要面对各种历史遗留的复杂问题，参保职工的生存状况千差万别，管理工作难度比较大，需要对医保信息管理系统数据库进行实时维护，不断升级管理软件，对相关从业人员进行专业培训和继续教育，不断加大政策宣传解释力度，导致医保基金运行成本高位运行。

23基金支付有浪费现象

笔者认为：在目前医保基金运行管理中，面临最为重要的难题就是“如何防止浪费，减少不合理支付”这一问题。部分医疗服务机构为了一己私利，会宣传提倡使用价格较贵的医用材料代替价格便宜、疗效可靠的传统材料；通过开展高级检查的手段来代替传统检查项目；甚至个别医疗机构利益熏心，会通过给参保职工“回扣”的方式引诱参保职工“挂名住院”，套取医保基金。有的医疗服务机构为了增加本单位的经济效益，过分强调经济指标，忽略社会效益的经济责任制，利益驱使员工们对要求医疗服务的参保职工进行不必要的重复检查和高规格用药，导致出现“过度检查、过度治疗、过度用药”的超需消费现象，造成医保基金过度浪费。

24基金监管体系设计有缺陷

城镇职工基本医疗保险基金监管至今没有形成科学规范的管理体系，基金运行管理缺乏有效监督。我国目前对医疗保险基金负有外部监管责任的机构有：社会保障部门、财政部门、审计部门等，由于这些部门之间的监管责任没有在法律和制度上得到明确的划分，因此在进行监管工作时，时常会出现监管责任“越位”“错位”或“缺位”的现象，降低了监管效率，出现了监管“盲区”；对医疗保险基金负有内部监管责任的部门和人员有：医保中心内设财务科室、相关审核业务科室、医保中心负责人、上级医保机构等，由于基金内部审核制度设计不完善，信息化程度不高，管理系统没有规范统一程序，没有形成“封闭式”基金运行，导致监管漏洞的出现。

3完善基金运行管理的针对性建议

31健全相关法律体系

国家立法机关和相关职能部门需要认真分析研究目前我国在城镇职工基本医疗保险基金运行管理领域的法律建设中存在的短板，结合实际，借鉴国外先进经验，有针对性、系统化地完善相关立法。尽快形成具有中国特色，可操作性强，并且能保证各地职能部门切实履行医保基金监管责任的法律体系，让医保基金运行管理有法可依。与此同时，各地各级政府还应该严格有效落实国家有关医保基金运行管理的政策和规定，根据属地基金运行管理的具体情况，分析其中可能出现的风险或问题，加强前期预判，及时出台针对性的管理办法，防风险，堵漏洞，努力营造良好的城镇职工基本医疗保险基金监管环境。

32强化信息化建设，规范基金运行流程

医疗保险信息管理系统是医保基金运行中各有关部门之间进行信息共享、信息传递和基金监管的主要信息化平台。它不仅能为参保人员提供方便快捷的医疗保险服务，存储医疗保险服务记录，同时还可以对参保人员在医疗机构接受医疗服务的行为和基金封闭运行管理进行全程实时监管。因此，医疗保险基金运行想要提高使用效率，降低运行成本，就必须加强高标准的医疗保险信息化平台建设，通过高标准的信息管理系统规范“医保服务”行为，减少违规医疗消费的现象，更好地保障参保人员的合法权益。医疗保险管理机构要加强与用人单位、财政、金融、保险公司、医疗机构等有关方面的联系沟通，规范医保基金运行管理流程，避免无效运行程序，最大限度地降低运行成本和人力资源成本，加快票据（数据）传递，实时互通信息，建立“三方对账制度”（业务科室、财务科室、用人单位或医疗机构），确保医保基金数据准确可靠，从制度上避免系统性错误发生。

33加强对医疗服务机构及其从业人员开展医疗服务行为的监管

加强对医疗服务行为的监管，首先是要求医保定点医疗机构建立健全内部管控机制，合理规定药品、医用耗材、检查检验、医事服务在医疗费用中的占比，优化医保直报流程，规范转诊转院手续，医疗机构管理制度要和医保机构审核程序做到无缝对接。加强从业人员管理和教育，让医、护、技等相关人员明确自己的责任和义务，认真履行因病施治、规范用药、合理检查、合理治疗的原则，这样才能有效遏制违规医疗服务行为的发生。其次是医疗保险管理机构要加大有关法律法规的宣传力度，提高城镇职工的医疗保险法制意识，自觉与“套保、骗保”行为做斗争，支持奖励群众举报违规医疗机构及其从业人员。同时，医疗保险管理机构要对医疗机构服务行为进行全程管控，规范其运行，加强事前预警、事中监管，明察暗访，对违反医疗保险管理規定的行为一经查实，严格按照相关法规和条例严惩不贷，确保医保基金安全运行，杜绝浪费。

34建立规范有效的基金运行监管体系

医疗保险基金运行监管体系的制度设计有缺陷，要对其进行完善优化，可以从以下几个方面改进：第一，改善医疗保险管理机构内部监管体系建设，在制度上明确基金运行管理各相关部门职能的分工和工作流程，环环相扣。建立绩效目标考核机制、科学的监控流程体系、事后责任倒查机制，让医疗保险基金运行管理安全高效、规范顺畅。第二，依靠高标准的医疗保险信息管理系统，不断完善基金运行信息公开机制，建设基金运行网上查询平台，及时将基金收支和运行状况及明细向社会公布，自觉接受社会公众和媒体监督，让职工医保基金在“阳光”下健康运行。第三，政府要强化城镇职工医疗保险基金运行的外部监管责任，协调理顺社会保障部门、财政部门、审计部门等外部监管主体责任划分，形成制度，既保证基金运行外部监管高效有序、科学合理、不留死角，又能有利地促进医疗保险管理机构的自身建设、健康发展，同时又保持了监管的独立性和公正性，充分发挥外部监管效能。

4结论

城镇职工基本医疗保险基金运行管理是一项复杂的系统工程，需要持续不断地进行完善优化。面对未来基金运行管理体系中可能暴露出的问题和不足，我们要实事求是，勇于面对，与时俱进，积极研究解决对策，以期为广大参保职工提供更优质的医疗保险服务。

[作者简介]亓涛（1972—），男，山西翼城人，毕业于中央电大工商管理专业本科，研究方向：社会保障（医疗保险、生育保险）。