经阴道三维彩超在宫腔粘连筛查及治疗中的临床价值研究

王海燕，李北氢，孙清涣，刘艳，孙林，邵小光

(大连市妇女儿童医疗中心生殖与遗传医学中心，大连 116035)

随着辅助生殖技术的开展，薄型子宫内膜(thin endometrium)是影响妊娠率的重要因素之一。薄型子宫内膜是指子宫内膜的厚度低于能够成功妊娠的阈厚度[1]，是由超声发现的一类特殊影像学表现。宫腔粘连(IUA)是薄型子宫内膜的一个重要局部病因。IUA需要手术处理，尤其是中重度粘连的病例。因此，对于IUA的患者，如何有效筛查并行进一步宫腔镜手术很关键。近年来随着彩超分辨率及操作者操作技能的提高，子宫内膜薄或厚薄不均的患者应用三维彩超替代二维彩超能提高IUA的筛查率及诊断的准确性。本文探讨了三维彩超应用于薄型子宫内膜患者IUA病例筛查的优势。

资料与方法

一、研究对象

收集2015年3月至2017年5月因临床不孕就诊于我中心的120例子宫内膜薄的患者为研究对象，行三维彩超和宫腔镜检查，回顾性分析患者的病例资料。纳入标准：符合临床不孕诊断，要求促排卵或人工授精或IVF助孕；年龄25～39岁；平素二维彩超监测卵泡提示子宫内膜薄或厚薄不均，即排卵期的子宫内膜或人工周期准备内膜后内膜最大厚度<6 mm。排除标准：宫腔镜检查的禁忌症患者，怀疑子宫内膜结核，既往有子宫内膜异常增生病史、乳腺异常结节、恶性肿瘤的患者。其中宫腔镜确诊为中重度IUA且需行二次宫腔镜手术的患者56例，年龄26～39岁。

二、检查及治疗方法

1. 治疗方案：研究所纳入的患者进一步行经阴道三维彩超筛查，然后行宫腔镜检查，筛查出宫腔镜下轻度粘连、中重度粘连的患者。对于宫腔镜检查确诊为中重度粘连的56例患者，需行二次宫腔粘连分解术，宫腔镜下IUA松解手术应用针形电极和环形电极进行分离粘连带并放置O形宫内节育器。术后人工周期准备内膜[2]，给予芬吗通(苏威制药，荷兰)粉色片6 mg/d，2～3W后应用三维彩超观察内膜厚度及是否有粘连带，待下次月经干净行宫腔镜复查并视病情决定是否取出宫内节育器。对宫腔镜术后结果和三维彩超结果进行对比分析，比较各种方法对IUA的确诊率。宫腔镜检查示轻度粘连的患者在本次检查过程中即刻分离而不用再次行宫腔镜手术。

2. 超声检查标准：二维超声采用HITACHI彩色超声诊断仪(日立公司，日本)检测子宫内膜厚度，回声是否均匀，子宫内膜是否有低回声条带，是否有IUA征象。采用三维彩超(Voluson E8，GE，美国)检测子宫内膜厚度，三维立体成像显示宫腔形态以及宫腔内是否有低回声条带，是否有IUA征象。

3. 宫腔镜检查标准：根据宫腔镜下粘连的范围性质和月经情况将IUA分为轻、中、重度，参考美国生育协会在1988年建立的IUA分类标准[3]，轻度：1～4分；中度：5～8分；重度9～12分。具体评分标准如下：按宫腔受累范围分为粘连范围小于1/3宫腔(1分)，粘连范围占1/3～2/3(2分)，粘连范围大于2/3宫腔(4分)。粘连类型分为膜样粘连(1分)，膜状或致密粘连(2分)，致密粘连(4分)。月经量评分：月经量正常(0分)，月经量少(2分)，闭经(4分)。按照粘连在宫腔内的位置分为中央型、混合型、周围型：(1)中央型粘连：粘连带存在于子宫前后壁间，与宫腔部分粘连；(2)混合型粘连：周围型与中央型合并；(3)周围型粘连：粘连位于子宫侧壁或子宫底，与宫腔周边部分粘连。

三、统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。定性资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同检查方法的IUA确诊率比较

纳入子宫内膜薄的患者120例，平均年龄(32.5±4.6)岁，均行二维彩超、三维彩超及宫腔镜检查。宫腔镜检查证实为IUA患者83例，其中二维彩超仅发现5例，三维彩超发现78例，有5例二维及三维均未发现粘连的患者宫腔镜下证实为粘连。在位置分型上，二维彩超仅能筛查出单纯中央型IUA 5例；而三维彩超对5例周围型IUA患者漏诊。三维彩超的确诊率为宫腔镜确诊率的93.98%。二维彩超对IUA的检出率显著低于三维彩超和宫腔镜检查(P<0.05)(表1)。

表1 不同检查方法的IUA检出率比较[n(%)]

注：与二维彩超方法比较，*P<0.05

二、患者IUA情况分析

对宫腔镜确诊的83例IUA患者进行轻度和中重度分类，和超声筛查的结果比较(表2)。三维彩超筛查出宫腔轻度粘连、中重度粘连的比率总和为宫腔镜确诊率的93.98%，而二维彩超仅筛查出5例轻度IUA，三维彩超对轻度粘连及中重度粘连的筛查率显著高于二维彩超(P<0.01)，但其缺点是不能明确分度。有5例宫腔镜证实为粘连的三维彩超检查漏诊，其中轻度粘连4例，中重度粘连1例，且均为周围型。而宫腔镜的优势在于既能明确是否有粘连，并能对粘连的程度做出分度，指导后续治疗。

表2 宫腔镜检查确诊IUA患者的超声筛查结果比较[n(%)]

注：同类IUA中，与二维彩超比较，*P<0.01

三、中重度IUA患者宫腔镜手术后复查与三维彩超的对比

轻度IUA患者在宫腔镜检查术中已经进行分离。中重度IUA患者则需行二次手术治疗。56例患者术后应用三维彩超评估54例良好，2例粘连。宫腔镜检查结果为4例粘连，2例三维彩超漏诊。

四、中重度IUA患者的妊娠结局

随访中重度粘连的患者，有16例患者成功受孕，包括4例因合并其他因素行IVF助孕成功的患者(其中2例孕2个月时自然流产)，9例为促排卵后指导同房受孕，3例为自然周期指导同房受孕。截至文章撰写时已正常单活胎分娩4例。

讨 论

一、IUA的现状

IUA是指各种因素所致子宫内膜基底层损伤后，宫腔和(或)宫颈管的相互粘连。Asherman于1948年首次系统地详细描述了29例流产后或产后刮宫所致IUA的闭经病例的病因、症状及诊断，故又称为Asherman综合征[4]。IUA的发病率逐年升高，成为不孕症的主要因素，临床上诊断需宫腔镜确诊，因此临床工作中有很多患者因为未行宫腔镜而漏诊，导致多次助孕失败。但宫腔镜检查毕竟为微创检查，术中有不适感，术后还可能出血，有的患者需要麻醉等，这些因素均可造成病人对宫腔镜检查的紧张，且宫腔镜检查费用相对较贵，会让患者感到经济压力，因此，宫腔镜作为初筛检查不太可行，而是否可以在手术前进行便捷的初步筛查成为我们探讨的重点。

二、三维彩超的应用

近年来，随着超声技术的发展，三维彩超在产科领域的应用十分广泛，其在妇科领域的应用也得到进一步开展。三维彩超应用在子宫肌瘤子宫动脉造影栓塞术后的血流监测，可以清楚地描述子宫动脉的侧支血管，这是造影所不能显示的[5]。国外学者Nieuwenhuis等[6]2017年最新发表的文章总结了对于不孕患者或功能失调性子宫出血患者应用盐水灌注超声进行诊断，三维超声相对二维超声的优势，表明三维超声对宫腔内异物如息肉或黏膜下肌瘤的诊断更精确。国外学者Ludwin等[7]研究了三维彩超对于先天性子宫畸形(如纵隔子宫)行宫腔镜手术术后宫腔容积的评估，三维彩超对术后容积的评估准确率达97.2%，敏感度97%，特异度100%，认为三维彩超对容积的评估和宫腔镜的评估无明显差别。我们临床工作中也发现二维彩超对于宫腔内的占位和三维彩超检查结果相差不大，但三维彩超对于宫腔粘连带和宫腔容积的评估更有优势，认为其是适合临床进一步开展并细化诊断的方法。

三、三维彩超对于IUA诊断的优势

子宫内膜薄是临床上影响妊娠的因素之一[8-10]，其可以由全身因素或局部因素导致，还有一部分则是不明原因的薄型子宫内膜。全身因素主要涉及内分泌紊乱，如雌孕激素不足、卵巢衰竭、长期使用避孕药等；局部因素主要包括子宫内膜的直接损伤、感染、粘连及缺失等。Asherman综合征是薄型子宫内膜的一个重要病因。单纯的子宫内膜薄不一定需要立即行宫腔镜检查，可以尝试药物治疗；但如果存在IUA，宫腔镜检查或手术则尤为重要。临床医生可以借助三维彩超进行初步筛选，可以节省患者的诊疗费用，只对有必要行宫腔镜的患者开展检查。随着超声技术的提高及广泛应用，也可以指导临床直接做宫腔镜手术的准备，避免患者先检查后手术，增加患者的痛苦和费用。三维超声的定位还可以指导医生制定手术方案，判断病程严重程度以决定术中是否需要超声监护或腹腔镜监护，以保证手术顺利开展，患者利益得到保障。国内研究三维超声对于IUA的诊断也有报道，其结果提示三维超声对于IUA诊断的敏感性为93.5%，特异性为100%，应及时行宫腔镜手术[11]。国外学者对IUA经子宫输卵管造影、三维彩超和宫腔镜检查后的结果进行比较：Knopman等[12]研究表明三维超声对IUA诊断的敏感性可达100%，而子宫输卵管造影敏感性仅为66.7%。二维超声由于其技术限制，在IUA患者仅表现为内膜薄或回声不均，仅对内膜形态良好、宫腔内膜只见局部低回声条带的中央部粘连有优势。三维彩超其立体成像技术可以获得宫腔3个互相垂直的切面，包括矢状面、水平面和冠状面，以及三维彩超表面模式的重建。二维彩超的显示图像受到限制，而三维彩超能更整体、直观地显示子宫的外形及宫腔的形态结构，观察内膜中有无异常影像等，其应用于IUA的筛查能为临床工作提供更多的资料[13-15]。

三维彩超多用在子宫畸形方面的评估，如单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等，联合宫腔镜检查可以做出比较客观准确的诊断。随着医师经验的进一步提升，现在应用于IUA的评估，能得出更细致的结论，评估内膜内的低回声带及宫腔容积，对临床工作非常有意义。三维彩超对于宫腔空间的评估联合宫腔镜的镜下判断，对于宫腔镜术后生育力的分析非常重要。若子宫腔狭小，术后受孕率会偏低。本文中三维彩超提示宫腔正常但宫腔镜术中显示为IUA的患者均为宫腔侧壁轻度的膜状粘连带，镜下分离即可，无需进一步宫腔镜手术。因此，应用三维彩超作为IUA的筛查非常有效、经济，并对术中宫腔镜下粘连的判断有重要意义。对于重度粘连的患者，三维彩超可以评估宫腔内膜形态，有助于术者制定手术方案。而二维彩超则需在除了粘连带之外的内膜形态非常良好时，即对比明显的情况下才能做出更准确的诊断。有文献报道IUA分离术后粘连复发率为3.1%～23.5%，重度粘连占20.0%～62.5%[16]。本研究最后随访了中重度IUA患者的妊娠结局，16例患者成功受孕，提示临床医师应综合评价患者的病情，选择积极的助孕方式使患者尽早怀孕。而三维超声在评估IUA复发风险及确定是否需宫腔镜复查等方面都起到重要作用。

综上所述，IUA对于受孕成功率的影响很大。宫腔镜作为微创检查，其应用受到经济条件及患者可接受程度的限制。而随着三维超声的广泛应用，其用于IUA的初步筛查有重要意义，若三维彩超提示单纯性内膜薄而未发现粘连者，可先尝试药物治疗观察是否有效；若筛查发现可疑粘连，则需进一步行宫腔镜检查或手术。三维超声能做到筛查准确，减轻患者就医负担。且术前行三维超声检查有助于宫腔镜术中对粘连的诊断，以区别于子宫畸形，减少误诊。宫腔镜手术可以在直视下分离粘连，但术后有再次粘连的可能，术后应用三维超声评估是否需行宫腔镜复查等，对患者非常有益。因此，三维彩超可以用于子宫内膜薄的患者初步筛查是否存在IUA及确定后续临床处理，便捷实用，且可以有效减轻患者负担。

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