足胻消肿汤加味治疗膝关节慢性滑膜炎体会

吴 凯，李引刚

（1.陕西中医药大学2016级硕士研究生，陕西 咸阳 712083；2.陕西中医药大学附属医院骨创伤一科，陕西 咸阳 712000）

导师李引刚主任医师认为膝关节慢性滑膜炎临床证型无非分为实证和虚证。实证多因寒湿侵袭，阻滞筋络而成，寒湿侵袭膝关节，水湿停聚，筋脉不通，则出现关节肿胀、疼痛。临床表现除肿胀、疼痛之外，寒湿侵袭者还表现为膝关节局部怕冷甚至冰渗感，治常采用散寒除湿、行气利水通络之法。脾肾阳虚者多表现为局部无发热、发凉，患者无明显寒热倾向，故治疗常以补益脾肾、行气散瘀、利水消肿。足胻消肿汤系焦树德教授经验方［1］，本方据《证治准绳》鸡鸣散加减而成。方中以槟榔辛温降气，破滞行水为主药；辅以茯苓、紫苏散寒行气，辟秽祛湿；佐以生薏苡仁、木瓜理脾行湿，舒筋活络，苍术、黄柏、防已益肾祛水，吴茱萸温肝肾、燥湿浊，桔梗宣肺气而利水；牛膝引药下行直达病所为使药。全方共奏降气行水、祛湿消肿、舒筋活络，散寒温经之功效。李引刚将原方稍作变动用以治疗膝关节慢性滑膜炎效果较好，介绍如下。

例1：黎某，女，67岁，2016年5月31日初诊。双膝反复肿胀、疼痛、沉困、屈伸困难3个月，因肠胃功能不佳不能耐受西药的不良反应故来就诊。症见双膝关节肿胀，左膝尤甚，不能下蹲，浮髌试验（+），局部皮肤颜色正常，温度无明显寒热倾向，舌质淡苔薄白，脉细。查血常规、血沉、尿常规无明显异常。左膝X片示轻度骨质增生。诊断为膝关节慢性滑膜炎。排除其他疾病所引起的膝关节滑膜炎。遂予以足胻消肿汤加减。药用炒槟榔18g，木香6g，木瓜10g，紫苏叶10g，紫苏梗10g，桔梗8g，丹参20g，桂枝12g，羌活10g，独活10g，薏苡仁30g，泽泻10g，茯苓10g，猪苓10g，白术15g，乳香6g，没药6g。6剂，每日1剂，水煎分2次温服，同时服用补肾壮骨中成药金天格胶囊。2017年6月7日二诊，诉上方服用后小便次数增多，自觉双腿较前轻松，疼痛较前减轻，双膝活动度稍有好转，仍有肿胀，舌脉同前。上方去吴茱萸，续服6剂。2017年7月5日三诊，诉服药后双腿疼痛、沉困感完全消失，仍有肿胀，不能完全下蹲。遂在上方去乳香、没药，加炙麻黄6g。续服6剂。2017年7月12日四诊，肿胀基本消退，双膝活动自如，为巩固疗效，续服上方6剂，3个月后随访未再发作。

按：患者双膝关节肿胀、沉困、活动受限，触诊局部皮肤温度正常，无明显寒热倾向，李老师认为此种症状虽病位在膝，然其病因在脾肾，中医辨证为寒热错杂证，临床表现多为关节肿胀、疼痛，屈伸受限，浮髌试验（+），全身体温多正常，局部无明显发热或发凉，舌淡苔白，脉细或缓。实验室检查多无明显异常。李老师认为对临床中此种寒热不显型膝关节慢性滑膜炎用药应以平和为主，散寒祛湿，重在利水，少佐补益脾肾。故在原方基础上加羌活、独活以散寒除湿，桂枝温通经脉，使吴茱萸之热性通遍全身，丹参活血通经，白术健脾利湿，再重用利水药以消除肿胀，同时中医治疗肿胀以发汗、宣肺、利小便为主，方中除重利水之品外还选用桔梗以宣肺，以达到肺气通而肿胀除的效果。

例2：赵某，女，51岁，2016年8月5日就诊。左膝肿胀、疼痛半年，加重10天，长期服用止痛药缓解症状，停药后复发，为寻求中医治疗，故来就医。李引刚主任医师查看患者，当地8月天气正热，然患者身着严实，刚入空调室内有全身轻微颤抖。详问病情，诉平素畏风怕冷，即使夏天左膝仍觉发凉需带护膝保护。查体见左膝肿胀，局部颜色较暗，皮温发凉，浮髌试验（+），内外侧间隙压痛，屈曲90º，伸直20º，屈伸活动受限，舌淡紫苔薄白。左膝X线检查示左膝轻度骨质增生，关节间隙正常。实验室检查示血沉正常，血常规示白细胞10.55×109、中性粒细胞比率79%，凝血无异常，左下肢动静脉B超未提示异常。诊断为膝关节慢性滑膜炎。遂给予足胻消肿汤加减。药用黑附片10g（先煎），独活12g，羌活12g，炒槟榔18g，木香6g，木瓜10g，紫苏叶10g，紫苏梗10g，盐吴茱萸3g，生麻黄10g，黄芪20g，桂枝12g，薏苡仁30g，茯苓10g，猪苓10g，乳香6g，没药6g。6剂，每日1剂，水煎分2次温服。2016年8月12日二诊，服药后稍有出汗，自觉左膝冰渗感消失，但仍觉发凉，胀痛有所减轻，整体感觉较前松快，舌脉同前。上方生麻黄减至6g，黄芪加至30g，续服6剂。2016年8月19日三诊，服药后左膝怕冷感基本消失，疼痛已不明显，仍有肿胀，左膝能伸直10º，屈曲100º。上方去黑顺片、乳香、没药，桂枝减至9g，加川牛膝12g。续服6剂。2016年8月26日四诊，衣着已换成短袖，左膝已不再使用护膝，诉服用上方后肿胀基本消退，左膝活动自如，为巩固疗效，续服上方6剂，2个月后随访未再发作。

按：患者平素嗜食冷饮，贪恋凉气，致寒湿之邪趁虚而入聚集于而左膝不得出，故左膝发凉，有冰渗感，寒主收引，因而左膝冷痛，湿邪凝滞，故出现左膝肿胀，寒湿凝聚于左膝经络，气血运行不畅，故关节疼痛、肿胀、活动受限。李老师认为此种症状中医辨证当为寒湿滞络。治当散寒除湿、利水消肿。故在足胻消肿汤行气利水消肿基础之上加黑顺片以驱除寒气，另加麻黄10g，一则助黑顺片散寒之功，二为与黄芪配伍，共奏利水消肿之效，可谓一药多用。

李老师在治疗膝关节慢性滑膜炎中经验颇多，认为临证应注意以下几点：一为膝关节乃众多经气聚集之处，一旦邪气侵袭，易于结聚此处而形成关节肿胀、疼痛，故治疗时应注重行气通络，因而方中多用行气止痛之药，同时配以桂枝以通经脉；二为治疗肿胀当以利水为主，同时注重肺主宣发之功能，故在加用利水之药同时加桔梗以宣发肺气达消肿之效；三缓解疼痛乳香、没药不可少，治疗关节肿胀、疼痛时乳香、没药尤其重要，可助行气、消肿、止痛之功，但乳香、没药对胃肠刺激较大，故用量宜在6～8g。

2例虽辨证不同，但都采用足胻消肿汤为基础方，再经辨证加减用药，大多取得满意疗效，故足胻消肿汤治疗膝关节慢性滑膜炎确有效果。