PICC导管二次继发性异位1例分析

2018-03-19戴宏琴

上海护理 2018年4期

陶雍，薛嵋，戴宏琴

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）继发性异位指的是PICC置管过程中导管尖端位置正常，而在患者留置导管期间导管尖端移行到腔静脉以外的位置，包括颈内静脉、无名静脉、锁骨下静脉、腋静脉、右心房等。有关文献报道，PICC继发性导管异位发生率约为4%～12%［1-2］。导管继发性异位是严重的导管相关并发症，且会明显增加其他相关并发症的发生风险，如导管堵塞、静脉血栓、心律失常、心包积液等；导管扭曲、折断、破裂或拔管困难等均会导致严重后果［3-6］，致非计划性拔管［7］、延误患者治疗、增加患者经济负担，影响其生活质量等。2011版的美国输液护士协会（Infusion Nurses Society，INS）指南中已经明确将导管继发性异位列入输液治疗相关并发症，应引起我们护理人员足够的重视［8］。现将我科1例PICC导管发生2次导管继发性异位并复位成功的案例报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女，66岁，身高 1.56 m，体质量67 kg。2013年11月于外院行检查提示宫颈占位，病灶累及左右宫旁组织，病理活检示宫颈鳞癌，诊断为宫颈癌，遂行宫颈癌根治术。2013年12月—2014年1月于我院行宫颈癌同期放化疗，2014年2—7月行紫杉醇＋顺铂方案全身化疗共6个疗程。患者于2013年12月12日右上肢顺利置入PICC导管一根。PICC导管采用美国巴德公司生产的4 Fr导管，选择患者右侧上肢贵要静脉穿刺置管，置管操作由持有PICC穿刺证书的专科护士严格按操作规程进行，在超声导引结合改良塞丁格技术，一次置管成功，穿刺成功后常规行X线摄片，PICC定位片示：导管尖端平第7、第8后肋水平，提示导管位于上腔静脉。化疗期间，患者每周在我院定期进行导管维护。

1.2 PICC导管异位及复位 ①PICC导管第1次继发性异位。2014年1月17日于我院门诊行PICC导管维护时，护士发现外露导管内有血液（回血），遂询问患者，主诉顺铂方案化疗后有剧烈呕吐、便秘史，且置管侧肢体运动（做农活）多，此次维护之前PICC导管均可正常使用。根据患者主诉和症状，怀疑该患者发生导管继发性异位，予以摄PICC定位片，提示“右颈部颈内静脉走行区见导管影，导管尖端位于C4平面”，证实导管异位于同侧颈内静脉。结合患者的输液需求和导管异位的部位，取得患者及家属同意后，尝试复位。复位方法为：先抽出导管内回血，弃去；一位护士快速脉冲生理盐水，另一名护士同时活动患者置管侧肩关节，协助其上臂进行上下左右多方位活动，并左右转动颈部；同时指导患者配合进行爬楼梯、跳跃等动作。初次复位结果：PICC定位X片示导管尖端位于上腔静脉走行区，平第7、8后肋，予以继续接受化疗。②PICC导管第2次继发性异位。2014年6月20日于我院门诊行PICC导管维护时再次发现外露导管回血，鉴于之前有导管继发性异位史，立即行颈部血管B超，提示“横截面血管腔内等号状高回声，纵截面血管腔内条索状高回声”，初步判断导管异位于颈内静脉。遂行PICC导管定位摄片，发现导管再次异位于同侧颈内静脉。再次予以复位，复位方法与第一次相同，再次复位成功，当日继续化疗。2014年7月于末次化疗结束后顺利拔管。

2 PICC导管继发性异位的护理对策

2.1 预防合理选择穿刺部位；提高护士识别导管继发性异位的能力；加强置管维护相关专业知识的培训；加强患者及家属的宣教等［4，9］。遵医嘱于化疗前预防性使用止吐药；予润肠通便，进行合理的饮食调整；指导患者避免肢体频繁活动、提重物及做向上、托举重物等活动。

2.2 护理 ①及时发现继发性导管异位。怀疑发生导管异位时需进行X线摄片检查，确认导管异位的部位、长度及有无扭曲，并行血管B超检查以排除血栓形成［10］。②针对性处理。明确导管异位后，建议更换或拔出导管，也可视情况尝试导管复位［11］。关于导管位置的调整和复位，需与患者沟通并征得其同意后，在未出现并发症时可尝试使用［12-14］。方法包括利用患者体位调整导管位置、快速冲洗PICC、透视引导下调整、DSA引导下调整等。③做好以患者为中心的导管护理，而不仅仅是对导管的护理。

3 个案分析及体会

3.1 两次发生PICC导管继发性异位的原因分析综合分析认为，主要与以下因素有关：①患者体型。该例患者为矮胖体型（BMI＝27.5），颈内静脉、上腔静脉粗短，可能是其发生继发性PICC导管异位的基础原因之一。②胸腔内压力的改变。化疗期间常会由多种原因造成胸腔内压力急剧变化，中心静脉压力和血流也随之改变，血流的反复改变增加了漂浮导管异位的可能性，是继发性异位发生的高危因素［4］。该例患者使用含顺铂的化疗方案，期间有剧烈恶心、呕吐及便秘史，导致胸腔内压力有较大改变，可能进而导致导管异位的发生。③肢体过度运动。该例患者存在置管侧肢体过度活动（干农活）的情况。在导管外固定牢固的情况下，肢体运动时易发生导管与静脉间的相对移动，加剧了导管在静脉内的漂移，从而导致继发性异位的发生［15］。上述3种因素在该患者置管期间一直存在，没有得到有效控制，可能是导致二次异位的原因。

3.2 继发性导管异位的复位原理 ①血流动力学和重力作用：复位时协助患者取坐位或站位。②作用力与反作用力：快速脉冲推入生理盐水时，可给予导管比较大的作用力，在反作用力的促进下，帮助实现导管复位。③辅助作用力：当导管异位至颈内静脉时，可辅助叩击患者颈部，通过震动促使导管活动；或建议患者做跳跃等动作。

3.3 PICC导管异位的管理措施

3.3.1 提高护士对导管继发性异位的识别意识和能力护士应有敏锐的临床观察能力，熟悉并掌握PICC导管异位后常见的表现，如反复回血、回血不畅或无回血等［16］。怀疑异位于颈内静脉时，可行颈部血管B超作辅助判断。每次使用前及维护PICC导管时需进行导管功能评估。

3.3.2 加强流程化管理回顾性分析我院2014年PICC导管继发性异位的发生情况显示，继发性异位发生率为2.7%（126／4 752），发现继发性导管异位最常见的部位是颈内静脉，其次见于锁骨下静脉。异位最常见表现有反复回血、回血不畅或抽不出回血。我院近年来PICC导管异位复位的成功率约为1／3。基于临床经验总结及文献研究，形成了继发性导管异位处理流程图（见图1）。

4 小结

PICC导管继发性异位可发生于留置导管的任何时间内，如不及时发现和处理会引发较为严重的并发症，因此护理人员应予以高度重视。文章通过分析1例肿瘤患者PICC导管发生两次继发性异位并复位成功的案例，认为应以预防为主、早期发现，提高护士识别导管继发性异位的意识和能力，并总结了继发性导管异位流程图，指导护士对不同情况的患者进行个体化处置。总之，PICC导管继发性异位的处理应以患者为中心，针对不同患者的疾病治疗过程做好相应的导管护理，从而减少相关不良后果。

参考文献：

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