超声引导下细针细胞学检查在甲状腺结节诊断中的应用进展

赵碧璇，张英霞

(1内蒙古医科大学，呼和浩特010050；2内蒙古医科大学附属医院)

甲状腺结节的检出率因检查方法不同而不同。流行病学研究表明，甲状腺结节的触诊检出率为1%～5%，超声检出率接近尸检的检出率，约为68%[1]，因此超声检查是评估甲状腺结节性质的首选方法。但是甲状腺结节的内部病理结构复杂，良恶性结节在超声表现上存在交叉，因此无法完全判断结节的性质。此外良恶性结节在临床上采用的处理方式不同，对患者的预后也有显著差异，因此及早明确甲状腺结节的性质具有重要意义。超声引导下细针穿刺细胞学检查(US-FNAB)是目前甲状腺术前诊断的主要方法[2]。US-FNAB可以实时观察针尖和针道，能够更容易地控制取材的路径和部位，从而提高取材的成功率[3]。因此US-FNAB已成为鉴别甲状腺结节的金标准[4]。现将US-FNAB的适应证、诊断效能、漏误诊原因、临床处理以及并发症综述如下。

1 甲状腺结节US-FNAB的适应证

对于FNAB穿刺适应证，美国甲状腺协会(ATA)、美国临床内分泌医师学会、意大利临床内分泌医师学会、欧洲甲状腺学会及我国公布的诊治指南中均制定了不同的标准，目前临床应用最广泛的是ATA指南[5]。ATA指南提出的适应证包括：结节直径≥10 mm的实性低回声结节或混合性结节的实性部分，伴1个或多个以下特征：形态不规则，微钙化，边界欠清，纵横比>1，环形钙化伴有小的软组织成分突出，血流阻力>0.7；如果结节直径为5～10 mm，并且超声上高度怀疑为恶性时，也可行US-FNAB[6]；最大直径<10 mm的结节，常规不推荐行US-FNAB。但如果存在下述情况可考虑行US-FNAB[7]：周围有颈部淋巴结转移征象，童年期有颈部放射线照射史、辐射污染接触史，有甲状腺癌或者甲状腺癌多发性内分泌瘤病Ⅱ型综合征的病史或家族史，18F-FDG PET显像阳性，伴有血清降钙素水平异常升高。

2 甲状腺结节US-FNAB的诊断效能

Sharma等[8]回顾性分析了724例甲状腺结节(良性635例，恶性68例，可疑21例)的US-FNAB结果及相应手术病理学报告，诊断符合率为97.1%，敏感性和特异性分别为89.5%和98.0%。Li等[9]报道，US-FNAB诊断甲状腺结节的灵敏度为86.0%，特异度为81.9%。表明US-FNAB在鉴别甲状腺结节良恶性方面具有较高的敏感性及准确性。

刘太霞等[10]评估了US-FNAB对143个不同大小甲状腺结节的诊断效能，发现其诊断效能不因甲状腺结节的大小而改变。Li等[9]研究认为，US-FNAB对直径≤10 mm与>10 mm的甲状腺结节的诊断效能相似。因此，无论结节大小，均应行US-FNAB明确结节的性质，从而进行有效的临床干预。

对于直径<5 mm的甲状腺结节，ATA指南认为超声提示恶性时可不行US-FNAB，但大多数国内外学者对于是否行US-FNAB意见尚不统一。有学者认为只需临床随访观察即可[11]，也有学者认为无论结节大小，凡具有可疑恶性征象者均应行US-FNAB[12]。Kim等[13]根据最大直径将甲状腺结节分为≤5 mm、5～10 mm、>10 mm三组，分别行FNAB，结果显示其对≤5 mm结节的灵敏度、特异度、准确率分别为85.7%、100%、96.1%，虽然略低于其他两组，但差异并不明显，仍有很高的诊断价值。

3 甲状腺结节US-FNAB漏误诊原因及预防措施

文献报道，甲状腺结节FNAB的假阳性率为3%～5%，假阴性率为2%～19%[14]。造成假阳性和假阴性的原因包括以下几个方面[15]：针细，提供细胞标本不足；细胞学本身的局限性；操作医生的经验；涂片技术；细胞学病理医生的经验等。此外，US-FNAB诊断的准确率与结节直径以及结节内部性质有关。王政民[16]回顾性分析了27例假阴性患者，发现多发病灶、合并甲状腺弥漫性病变以及合并钙化的患者US-FNAB易出现假阴性结果。

据报道，经过US-FNAB后，34%的甲状腺结节属于不确定结节。此外，经过手术标本证实有2%～14%的甲状腺结节最终被证明是恶性的[17]。所以US-FNAB不确定的结节不应该被认为是良性的，为了避免恶性结节的漏诊和不必要的手术，不少学者推荐重复行US-FNAB。2007年美国国家癌症研究所在甲状腺细针穿刺专题研讨会上提出，对于首次穿刺病理结果为“非诊断性结节”和“不能明确意义的非典型病变或滤泡性病变”，需最少间隔3个月再重复US-FNAB，以防止反应性或修复性引起的假阳性结果；如果在随访过程中结节直径增长了20%或2个径线增长>2 cm，或出现了明显的超声恶性征象，必须再次行US-FNAB；对于穿刺结果为良性的甲状腺结节，建议至少半年复查1次[18]。

4 甲状腺结节US-FNAB的并发症

US-FNAB穿刺后引起的轻微血肿和局部疼痛是最常见的并发症，而严重的并发症如肿瘤播散、出血引起的急性呼吸窘迫综合征、甲状腺毒症等很少见。胡瑛等[19]对2 091例患者行US-FNAB，其中术后晕针6例，局部形成血肿13例，误刺食管1例，并发症发生率为0.96%。Ito等[20]回顾性分析了接受US-FNAB的4 912例经病理确诊为甲状腺乳头状癌的患者，其中7例发生针道植入，占0.14%。US-FNAB穿刺的并发症发生率很低，其原因与穿刺针更细、甲状腺癌细胞分化良好、恶性程度较低、T4抑制等因素有关[21]。到目前为止，文献报道中最严重的并发症是Hor等[22]报道的1例US-FNAB穿刺后双侧甲状腺血肿形成导致急性上呼吸道阻塞。

5 甲状腺结节US-FNAB的联合检查方法

US-FNAB是术前鉴别甲状腺结节良恶性可靠高效的诊断方法，但仍存在25%～30%的细胞学检查不能确定的结节[23]，需要进一步检查以提高诊断准确率。近年来，大量甲状腺癌相关的分子标志物已被发现，它们可作为诊断工具，进一步提高甲状腺疾病诊断的准确性。Rossi等[24]对US-FNAB病理结果不确定的结节行BRAFV600E检测，结果显示BRAF突变检测可以早期发现疾病，鉴别不确定结节。基于US-FNAB细胞学样本，Zhang等[25]对甲状腺结节进行了microRNAs检测，结果显示microRNAs检测有助于进一步提高甲状腺结节的诊断性。对于不能由US-FNAB明确诊断的甲状腺结节，检测特异的分子标志物可提高诊断的灵敏度及特异度，从而选择合适的治疗方案，指导临床合理地管理甲状腺结节。

超声弹性成像(UE)和超声造影(CEUS)作为常规超声检测的新拓展，是一种新的成像模式。Yildirim等[26]对患者同一结节偏软及偏硬的部位分别取材，发现偏硬的部位诊断率显著高于偏软的部位。在常规超声的基础上，结合其增强模式，尤其是对部分囊实性甲状腺结节，细针穿刺活检在超声造影的指导下其准确性明显提高，同时也减少了穿刺次数，减轻了患者的痛苦。UE、CEUS和US-FNAB在临床上单独应用各有其局限性，三者结合相互补充，有利于提高诊断准确性。

综上所述，US-FNAB对评估甲状腺结节是简单、可靠、价格低廉的治疗诊断方法，具有高度的敏感性和特异性，并且其安全性高。未来FNAB面临的挑战是如何提高对不确定性结节的诊断，联合UE和CEUS、分子标记物检查及细胞分子诊断技术等可能是其发展的方向。