血管紧张素转换酶抑制剂具有独立于降压作用之外的心脏保护作用

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是目前高血压治疗药物中应用最多、最广泛的一类药物，也是目前公认最安全、最适用于老年性高血压或有高血压合并症的治疗药物。又由于ACEI可以抑制血管紧张素转换酶活性，使血管紧张素Ⅱ生成减少，醛固酮释放减少，减少水钠潴留，减轻心脏负荷。ACEI还通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可对抗利尿剂及洋地黄所致的抗利尿激素分泌增加，有利于治疗心衰。近些年来研究表明，ACEI还有益于冠心病，尤其是急性冠脉综合征的治疗，因此，国内外指南均一再强调ACEI对冠心病尤其是急性冠脉综合征治疗的意义。

病例

刘某，56岁，没有高血压、糖尿病及肾脏病史，但是具有烟酒嗜好，由于从事计算机开发工作，饮食不规律，常常以盒饭充饥，以肉食为主，很少运动。体胖，1.68m，80kg。三个月前因计算机一项开发任务，他和另一个伙伴吃住在公司，几乎每日睡眠仅仅4～5个小时。如此废寝忘食工作20余天，任务终于完成了，公司领导设宴款待他们，宴席中几杯酒下肚后，刘某感到心前区不适，像一块大石头压在心前区，为了不影响大家，刘某强忍着，10余分钟以后刘某感到乏力、出汗、心悸、头晕，随即倒在地上，同事们立即送他到笔者所在医院急诊科，经检查为前壁广泛心肌梗死伴心源性休克，经急诊应用升压药物及主动脉内球囊反博纠正心源性休克，急诊行冠状动脉造影示左前降支近端狭窄95%，右冠状动脉近端狭窄60%，于左前降支近端放置支架一个。经过急诊抢救治疗刘某心前区不适缓解，血压恢复正常。经检查刘某胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯均高，高密度脂蛋白胆固醇低，属于混合型高胆固醇血脂，血糖偏高，属于糖尿病低减，做超声心动图示左心室大，左心室室壁运动功能障碍，左心室射血分数49%。给予刘某倍他乐克、安体舒通、立普妥、阿司匹林、波立维、万爽力及雅施达治疗。出院后刘某没有什么不适，每一次随访都给刘某这些药物进行治疗。刘某心比较细，一天他仔细详细看他所服药物的说明书，发现雅施达是针对高血压患者给药的，他从来没有高血压为什么给他这个药物；安体舒通是针对水肿的，他又没有水肿为什么给这个药物。他越想越不是滋味，于是挂了笔者的号想问个明白。笔者告诉他这两种药物对于他来讲是利用降压及水肿以外的治疗作用，安体舒通除了治疗水肿作用外，还具有抗心肌纤维化作用，他患广泛前壁心肌梗死，易发生心功能不全，安体舒通就起到对抗心肌纤维化、防止心功能不全，他射血分数偏低，更应该应用安体舒通；雅施达属于血管紧张素转换酶抑制剂，研究表明ACEI不单是一个降压药，AECI拥有独立于降压作用之外的心脏保护作用。ACEI还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集等多重作用。临床研究及荟萃分析均显示，ACEI类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物。而患者射血分数偏低，更应该应用雅施达。经过笔者的解释，刘某打消了顾虑，同意配合医生进行治疗。

目前对ACEI心脏保护作用的认识

ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，导致血管舒张、血容量减少、血压下降。ACEI还有抑制缓激肽进一步降解的作用，缓激肽通过刺激一氧化氮（NO）和前列腺素（PgI2），加强舒血管效应，引起血压进一步下降。ACEI通过抑制肾素、AngⅡ活性，扩张血管，降低室壁张力，改善室壁膨胀度及血流动力学，减轻重构过程中的心肌肥厚。同时逆转心肌胶原重构，防止左心室肥厚并改善舒张功能。近些年来，临床研究证实ACEI不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后，拥有独立于降压作用之外的心脏保护作用。HOPE研究（心脏后果预防评估研究）共入选9541例心血管高危患者，入选时的基线血压值为（139±20）/（79±11）mmHg。入选标准：年龄≥55岁，已确诊冠状动脉疾病、卒中、外周动脉疾病、或糖尿病合并至少一个其他心血管风险因素(高血压、高血脂、吸烟史、或微量白蛋白尿)，排除标准：心力衰竭或EF值低于40%的LV功能不全者、未控制的高血压 、肾功能明显受损者、正在服用ACEI或维生素E的患者、研究开始四周内发生心梗或卒中。ACEI治疗再随访平均5年，HOPE研究结果显示ACEI降低心血管死亡26%，降低心肌梗死发生20%，降低脑卒中32%，显著降低冠心病患者心血管终点事件22%。现代研究表明ACEI可减轻心脏的前、后负荷，逆转心肌肥厚，降低心肌耗氧，同时亦降低心室壁压力和冠状动脉的阻力，增加冠脉血流量而改善冠状动脉循环，使心脏得到充分的氧和其他营养物质，从而改善心肌缺血。ACEI通过减少AngII和内皮素（ET）生成，促进NO和前列腺素（PgI2）的分泌，同时清除氧自由基，而保护前列腺素，发挥抗心肌缺血再灌注损伤作用。ACEI抑制缓激肽降解，通过内皮细胞释放NO和前列腺素，有效发挥扩血管作用，同时NO有助于内皮细胞的完整性，抑制血小板的聚集和黏附及平滑肌细胞的有丝分裂，可抑制增殖性动脉粥样硬化斑块的形成。ACEI也通过抑制血管紧张素-内皮素导致的血管收缩反应，减少血管痉挛，起到稳定斑块的作用。

临床表明ACEI类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，因此ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物。正由于此，ACEI治疗冠心病的地位近些年来发生变迁：2007版ACEI用于AMI患者的建议I类适应症：AMI最初24h内的高危患者、AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者、AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者。2014版ACEI用于AMI患者的建议进一步扩大ACEI在ACS治疗中的患者群，增加了稳定性冠心病患者群，明确指出“稳定性心绞痛患者，需要常规使用ACEI；尤其对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等稳定性冠心病患者，建议长期应用ACEI进行二级预防”。对于急性冠脉综合征建议：STEMI患者最初24h内，如无禁忌证，无论溶栓或血管再通治疗后尽早使用ACEI。

而对于UA、NSTEMI患者除非不能耐受，均应接受ACEI治疗。特别指出临床应用注意点：①尽早口服使用：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用；并发左心室功能异常、心力衰竭患者早期足量应用患者获益更大；所有ACS后的患者都需要长期使用ACEI。②给药方法和剂量：ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量；早期干预方案通常在24～48h内用到足量。