老年和非老年急性肺栓塞患者临床特点比较

张 晔，高红梅，张健鹏，李志民，陈文丽，邹芬芳

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE )是一种常见的致死性心血管疾病[1]。近年来，虽然临床对该病的认识不断提高，但由于其临床特异性低，起病迅速，且多无先兆，其误诊、漏诊及病死率仍很高。特别是老年APE常合并各种基础疾病，病情复杂，临床症状亦不典型，使诊断更为困难[2]。因此，提高对老年和非老年APE的认识，采取规范、针对性的防治措施，从而有效降低APE在两类群体中的发生、误诊及病死率。本研究通过回顾性分析和比较武警总医院2010-01至2017-05明确诊断及收住院治疗的老年和非老年APE的易患因素、临床症状、辅助检查、治疗方案及转归等，以期对以后的临床工作提供一定的指导意义。

1 对象与方法

1.1 对象 收集确诊为APE并收住院治疗患者119例。根据年龄是否≥65岁，将纳入的APE患者分为老年组和非老年组。老年组年龄65～88岁，平均(73±6)岁，其中男24例，女29例。非老年组年龄21～64岁，平均(51±10)岁，其中男35例，女31例。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)发病时间>1周；(3)慢性肺源性心脏病、特发性肺动脉高压者。APE诊断：根据2015中华医学会《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》，临床表现、心电图、血气分析等并结合以下确诊方法中的任一项者可以诊断，(1)放射性核素肺通气/灌注扫描；(2)CT肺动脉造影；(3)肺动脉造影。本次研究患者及其家属均知情同意，且经武警总医院伦理委员会批准。

2 结 果

2.1 急性肺栓塞的分布 老年和非老年组均主要分布在呼吸内科、心血管内科、ICU，由于创伤、手术、妊娠、恶性肿瘤是急性肺栓塞的常见诱因，在骨科、神经肿瘤外科、肿瘤科、妇产科、神经内科、消化内科等相关科室首诊APE的病例亦可见(图1)。

图1 两组急性肺栓塞患者临床科室分布

2.2 易患因素 两组结果均显示下肢静脉血栓、静脉炎或曲张、卧床(>3 d)、外伤、骨折或手术为最主要易患因素。进一步分析表明，老年组因自身状况差卧床6例，恶性肿瘤术后5例，关节置换术后5例，外伤骨折术后3例，其他术后4例；非老年组外伤骨折术后7例，恶性肿瘤术后4例，自身状况差卧床3例，关节置换术后2例，其他术后9例。两组比较，老年组合并高血压、房颤、消化道溃疡或出血明显高于非老年组(P<0.05)。此外，无明显易患因素所占比例在老年和非老年组分别达到了5.7%和12.1%(表1)。

表1 两组急性肺栓塞易患因素比较 (n；%)

2.3 临床表现 如表2所见，呼吸困难及胸闷痛均为两组最主要的临床表现。与非老年组相比，老年组下肢肿胀痛更常见，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，典型的肺梗死三联征所占比例在老年组和非老年组分别为3.8%和4.5%。

表2 两组急性肺栓塞临床表现比较 (n；%)

2.4 辅助检查 两组心电图异常情况虽未见明显差异，老年组ST、T改变19例(90.5%)、房颤9例(17.0%)，明显高于非老年组ST-T改变12例(63.2%)、房颤1例(1.5%)，非老年组窦速、右束支传导阻滞16例(84.2%)明显高于老年组11例(52.4%)，两组对比发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。老年组PCO2<35 mmHg明显高于非老年组；非老年组PO2<80 mmHg明显高于老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。在D二聚体阳性、下肢静脉血栓形成、右室扩张、肺动脉高压、右房栓子比较中，两组差异无统计学意义。

2.5 诊断 (1)确诊：老年组中49例通过CT肺动脉造影确诊，3例通过放射性核素肺通气/灌注扫描及临床症状确诊，1例通过肺动脉造影确诊；非老年组中62例通过CT肺动脉造影确诊，2例通过肺动脉造影确诊，2例通过放射性核素肺通气/灌注扫描及临床症状确诊。(2)误诊分析：老年组误诊例数16例，其中误诊为急性冠脉综合征3例，心力衰竭3例，心源性晕厥2例，冠心病2例，肺炎2例，肺脓肿1例，胸腔积液1例，COPD1例，肺占位1例；非老年组误诊例数10例，其中误诊为急性冠脉综合征3例，肺炎2例，心力衰竭2例，心源性晕厥1例，肺脓肿1例，胸腔积液1例。两组比较，老年组误诊率(30.1%)明显高于非老年组(15.1%)(χ2=3.893，P=0.048)。

表3 两组急性肺栓塞辅助检查结果比较 (n；%)

2.6 治疗及预后 表4可见，老年组更多采用抗凝治疗，非老年组更多采用抗凝+溶栓治疗，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，两组病死率差异无统计学意义。

表4 两组急性肺栓塞患者不同治疗方式及转归 (n；%)

3 讨 论

近年来，APE以其常见、病死率高的特点受到了人们越来越多的关注[1-5]。虽然国内外对肺栓塞的诊断与治疗提出了相关的指导性意见，而老年及非老年APE患者的不同临床特征，尚未见有明确性指南共识[6-9]。本研究通过对比分析老年和非老年APE的临床特点及异同点，探讨有效、合理的临床决策。

3.1 早期预防 本研究结果发现，两组患者均显示下肢静脉血栓、静脉炎或曲张、卧床(>3 d)、外伤、骨折或手术为最主要易患因素。其中，老年组多为自身状况差及恶性肿瘤术后，非老年组主要是外伤骨折术后及其他非肿瘤术后。下肢活动受限、下肢静脉炎导致静脉内皮损伤，外伤、骨折或手术等机械创伤因素激活体内的凝血机制，均使静脉内的血液流变学发生异常，进而导致血栓形成。下肢一旦活动，血栓容易脱落并随静脉向心回流，继而导致APE。但本研究显示老年组高血压、房颤、消化道溃疡或出血明显高于非老年组，这主要是由于老年组较多合并心脑血管及消化系统疾病，这些疾病较易导致血液高凝，而血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一[7]。

因此，对于这些高危患者，需要提高警惕，及时采取有效的预防措施。抗凝治疗是临床预防APE的基础治疗方案，常用的抗凝药物包括低分子肝素、华法林、利伐沙班等药物[1-3]。凝血功能及D-二聚体可做为高凝状态主要的监测指标。PT反应了外源性凝血系统的活性，而血浆纤维蛋白原是由肝脏合成的一种血浆糖蛋白，可激活血小板并促使其聚集，增加血栓发生风险，是临床诊断血栓前状态的重要指标[8-10]。D-二聚体是纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，血栓患者受凝血纤溶系统激活的影响常明显增高[11，12]。值得注意的是，术后为防止出血应根据患者的情况而应用不同机制的止血药物，或根据出血的原因而针对性地选择止血药，万不可盲目使用或滥用，进而增加血栓的风险。

3.2 明确诊断 APE的临床表现并无明显特异性，主要与栓塞部位、面积及合并的基础疾病有关[1]。本研究提示呼吸困难及胸闷、痛均为两组最常见的临床表现。老年组下肢肿胀痛明显高于非老年组，这可能与老年人血管弹性差及合并的基础疾病有关。

本研究显示老年组中血清D二聚体诊断灵敏度98%，非老年组灵敏度100%。与文献[11]报导相符(D-二聚体检测诊断APE灵敏度80%～100%，特异度23%～63%)，可作为一个重要的排除指标。另有研究显示，使用年龄校正的临界值，可使APE的排除比例升高，而相应假阴性比例没有明显变化[12]。老年组最常见的心电图表现是ST、T改变、房颤，非老年组最常见的心电图表现是窦速、右束支传导阻滞。典型的SⅠQⅢTⅢ在老年组和非老年组分别是28.6%、42.1%。亦有资料显示，右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ往往提示病情较重，可能为肺动脉主干闭塞[1-3]。血气分析结果中PO2<80 mmHg非老年组明显高于老年组，说明PO2下降在非老年组中的敏感性更高；PCO2<35 mmHg老年组明显高于非老年组，说明老年组由于缺氧引起的过度通气更为明显。但血气分析、心电图易受既往有无心肺疾病的影响，故可做为肺栓塞的筛查指标。超声检查中老年组发现下肢静脉血栓形成66.7%，右室扩张45.2%、肺动脉高压54.8%、右房栓子6.5%；非老年组发现下肢静脉血栓形成62.8%，右室扩张43.8%、肺动脉高压62.5%、右房栓子3.1%，两组无明显差异。超声检查是一种方便、无创、无辐射的检查，在提示APE诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值[1，2]。 CT肺动脉造影已成为目前肺栓塞的首选确诊方法，但对亚段及亚段以下肺动脉血栓的敏感度较差。放射性核素肺通气/灌注扫描可弥补CT肺动脉造影的不足，但易受肺部炎症、肺部肿瘤、慢性肺疾病等造成局部通气血流失调的因素的影响，临床确诊需结合临床症状。肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的“金标准”，但为有创损伤大且并发症多，主要用于其他检查难以确定时[1]。本研究结果显示，老年组误诊例数16例，非老年组误诊例数10例，老年组误诊率明显高于非老年组，可能与老年人机体反应力差，合并症多，且症状不典型或相似等有关，而非老年组合并症少，症状较为单一，易明确诊断。

3.3 有效治疗 根据患者的情况进行有效的肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index，PESI)评分和危险分层，及时给予相应的抗凝、溶栓、介入及外科治疗，均能取得较好的疗效[14，15]。本研究中老年组抗凝治疗46例(86.8% )；静脉溶栓治疗17例(13.2%) ，其中单纯介入溶栓1例，单纯介入取栓1 例，介入溶栓加介入取栓2例。非老年组抗凝治疗45例(68.2%)，其中下腔静脉滤器植入+抗凝治疗2例(3.8%)；静脉溶栓治疗21例(31.8%)，其中单纯介入溶栓2例，单纯介入取栓1例，介入溶栓加介入取栓1例。老年组经治疗后3例死亡，住院期间病死率5.6%，非老年组2例死亡，住院期间病死率3.0%，总病死率4.4%，与文献[4]报道基本一致。

综上所述，本研究通过对比分析老年和非老年APE的临床特点，了解了两类人群的异同，有助于提高老年人群的早期诊断率。但本研究尚处于初步阶段，下一步将分别对两组APE患者的独立危险因素及生存情况进行深入分析和比较，同时对可能影响生存预后的相关因素进行系统研究。

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