华法林治疗中监测凝血酶原时间的临床应用

秦蓁蓁

华法林属香豆类抗凝剂，是防治血栓栓塞性疾病的常用药物，临床应用广泛[1]。心脏机械瓣膜置换以及伴房颤的患者需长期或终身服用华法林进行抗凝治疗，但是本品治疗窗口窄，患者用药个体差异明显，过量使用易造成出血，因此用药除严格把握适应证、排出禁忌证以外，也必须遵循个体化[2]。凝血酶原时间（PT）是反映血浆部分凝血因子活性的指标，是临床抗凝治疗重要监测指标，对指导华法林用药具有重要意义[3]。文章现以2015年1月—2016年12月我院106例患者为例，对华法林治疗中PT监测的应用效果进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年1月—2016年12月我院106例口服华法林进行抗凝治疗的患者为研究对象，患者主要为机械人工瓣膜置换或合并房颤者。纳入标准[4]：（1）华法林抗凝治疗适应证；（2）依从性良好，遵医用药，配合随访；（3）签署知情同意书。排除标准：华法林禁忌证。入选病例中，男34例，女72例，年龄30～88岁，平均（58.71±10.33）岁。

1.2 方法

全部患者均口服华法林，初始剂量3 mg/d，每日1次于固定时间服用，保证用药间隔24 h。服药后，每间隔1～2天测定患者PT值，计算INR并根据计算结果调整华法林剂量，直到患者INR至达标范围（2.0～3.0），维持该剂量。维持用药期间，非同日连续3次测定PT，观察INR均符合标准，改为每周监测一次PT。再连续2次（2周）测定PT，观察INR符合标准后，改为每月测定一次PT，此后维持该时间间隔，定期监测。监测期间，如患者INR超标，则暂时停服华法林，予以针对性干预使INR降至标准范围后，减量继续治疗，然后重复初始监测方法调整华法林剂量至INR达标维持效果。

PT测定方法：于清晨空腹抽取患者静脉血液样本2 ml，混以0.1 ml枸橼酸钠充分摇匀，送检实验室，取血浆，以全自动凝血分析仪测定PT，采用标准模型公式计算INR，计算公式：INR=PT/ISI。ISI为国际敏感指数，本研究所用试剂盒ISI范围1.15～1.20。

1.3 观察指标与评价标准

全部患者均随访1～12个月（疗程或随访时间不足者统计指标时自动剔除），观察首次口服华法林、服药1个月时、6个月时、12个月时患者的PT值、INR达标率及华法林用量，统计治疗期间抗凝相关并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

统计显示，患者自用药1个月后起，PT值、INR值与华法林用量相对平稳，与首次用药比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。用药1个月、6个月、12个月时，各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。随访期间，5例轻度抗凝并发症，包括皮肤出血2例、鼻出血2例、牙龈出血1例；2例严重抗凝并发症，包括脑梗死1例，血胸1例，并发症发生率6.60%。

表1 不同监测时间患者观察指标比较（±s）

表1 不同监测时间患者观察指标比较（±s）

注：与首次用药比较，①t=4.96，P=0.02；②t=5.84，P=0.01；③t=5.17，P=0.02；④t=3.81，P=0.03；⑤t=3.62，P=0.03；⑥t=4.01，P=0.02；⑦t=4.16，P=0.02；⑧t=4.53，P=0.02；⑨t=3.97，P=0.04

首次用药 106 14.53±2.91 1.86±0.23 3.00±0.00用药1个月 106 18.71±3.74① 2.47±0.31④ 3.65±0.62⑦用药6个月 89 19.01±3.58② 2.41±0.29⑤ 3.54±0.46⑧用药12个月 64 18.83±3.76③ 2.43±0.27⑥ 3.52±0.41⑨

3 讨论

华法林为双香豆素衍生物，化学结构3-（a-苯基丙酮）-4-羟基香豆素。本品为体内抗凝药物，在有活性凝血因子消耗后发挥作用，不用于体外抗凝使用。作用机制[4]：通过竞争性拮抗维生素K阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，从而抑制抗凝因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化作用，防止血液凝固。本品发生作用缓慢，起效后作用及维持时间也较长，对于长期服用的患者而言，需严格把握用药剂量和给药频率，以保证理想血药浓度，防止剂量过小，降低抗凝效果，过度给药，增加出血风险[5]。

INR是监测使用抗凝剂药物效果的重要参考指标，其水平值越高，血液凝固时间越长，抗凝效果越理想，但过高的INR会增加患者不可控出血风险，对此，华法林服用期间维持患者INR理想水平成为保证抗凝效果、降低抗凝风险的关键[6]。目前，将INR维持在2.0～3.0是临床普遍认可的预防血栓栓塞事件有效且安全的达标范围[7]。本次临床研究以该标准为INR达标范围，在患者华法林抗凝期间定期监测PT进行INR指标计算，以控制理想效果。研究结果显示，患者用药1个月、6个月、12个月时，患者PT值、INR值、华法林用量对比，差异无统计学意义（P＞0.05），效果较为稳定。1年随访并发症发生率6.60%，与文献报道并发症发生率（5.7%）相近[8]，肯定了基于PT监测，依据INR个体化调整给药剂量对华法林合理用药的积极作用。

综上所述，华法林口服治疗中监测凝血酶原时间对保证药品抗凝效果、预防抗凝相关并发症、保证治疗安全具有积极作用。

[1]肖李锋，李蕊，林跃丰. 华法林浓度和PT-INR监测房颤患者服用华法林临床疗效性评价[J]. 中国现代医药杂志，2017，19（1）：15-18.

[2]元娜，陈梦嘉，马卫成，等. 肺栓塞患者服用华法林过程中INR不达标的药学监护[J].中国药物应用与监测，2017，14（4）：218-220.

[3]赵春玉，雷霆. 华法林抗凝疗效监测的相关问题分析[J]. 中国医药指南，2014，8（7）：106-107.

[4]刘海平. 一例与华法林多药联用致使INR增高的病例分析[J].北方药学，2013，10（7）：24-25.

[5]朱怀军，姚婧，张海霞，等. 基于基因型及INR值的华法林日剂量调整公式的建立[J].药学与临床研究，2016，24（1）：48-52.

[6]苏伟. 多药联用致使华法林INR异常病例分析[J].天津药学，2016，28（1）：30-31.

[7]王颖，谭湘萍，严鹏科. 房颤合并冠心病患者服用华法林致INR异常1例的药学监护[J].中国药师，2015，18（1）：105-108.

[8]王利军. 口服华法林后INR异常波动病例分析[J]. 疾病监测与控制，2016，10（10）：849-850，823.