运用“动-定序贯八法”防治糖尿病合并抑郁症的思路探讨＊

2018-03-18何嘉莉范冠杰

世界科学技术-中医药现代化 2018年4期

何嘉莉，范冠杰

（广东省中医院内分泌科广州 510120）

糖尿病与抑郁症是当代中国社会的常见病、多发病，是密切关联的难治性身心疾病，带有社会、心理、生活方式等多因素的明显标记，二者常共同为病[1]。糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病患者中抑郁症的发病率约为正常人的2～3倍。抑郁等负性情绪可加重糖尿病病情，相对于单个疾病，其复杂程度更大、难控因素更多，高危人群正不断增长[2-4]。

广东省中医院博士生导师范冠杰教授，曾师从国医大师吕仁和教授，并继承和发扬了名家施今墨、祝谌予的学术思想和临床经验，近年创立了“动-定序贯八法”思维理论方法[5,6]，加强了中医与哲学的联系，改变了中医药领域某些固有模式，体现了学术及实践价值[7,8]，笔者通过运用“动-定序贯八法”，在糖尿病合并抑郁症的防治中拓宽了思路，加深了对临床复杂多元现象的认识，取得了一定疗效，现叙述于下。

1 防治思路探讨

1.1 科普鼓动晓之以理，积极干预生活方式

医者需下功夫将医学理论知识转变为通俗的科普语言，结合时代特点、公民素质开展卫生科普宣传，晓以利害，尤应重视开展全程的、以及治疗性的生活方式干预，力促患者确立健康理念及行为模式，摒弃愚昧意识和非健康的生活习惯，合理控制饮食，坚持适当运动，以为医药治疗奠定良好基础，并视为争取远期疗效明智而经济的辅助手段。健康宣教的时代特征，是与时俱进，是其科学性和人文性，体现了“治未病”理论的精神，应用范围广、实用性强，故能改造个人、改造社会，甚至改造自然。起点不应追求太高，但格调决不能低俗。患者是多层次的，且本病患者多为中老年、女性人群以及肥胖者，健康宣教宜由浅入深，结合实际，并序而贯之，持之以恒。

关于运动锻炼，要树立“动”的理念，动能治郁降糖，且要连贯坚持经常化。锻炼中的有氧运动，既能帮助气血流通和经络畅通，也有助于排泄代谢废物，不使痰瘀等形成、堆积。在对胰岛素的敏感性上，骨骼肌远远大于脂肪组织，完全值得对其进行良性刺激。但不必从力量、速度、技巧等方面挑战个体的生理极限，也不要过度追求宣泄情感、娱乐或看重运动的观赏性。

1.2 诚信为本动之以情，构建和谐医患关系

在诊治本病的过程中，应树立从医责任心和爱心，构建积极和谐的医患关系，尽可能迅速地争取患方的信任，及时改善其心理应激和消极情绪[9,10]。医者须以诚感人，在互信中导入积极情绪，关心诊治康复的方方面面，以提高疗效。作者认为，努力构建良好的医患关系极为重要，不仅因为这是当今社会必须直面的难题，也因为这是对从医者自身素质的基本要求，更因为此乃实践新医学模式、提高防治效果的必经途径。双方互相尊重、气氛和谐，患者将明显提高依从性，易于接受医者的指导和治疗方案，其负性情绪及心理失衡状况将便于调整改观，使疾病预后趋势每能看好。

1.3 重视心理调节治疗

糖尿病合并抑郁症，是多系统、多脏器参与的疾病，是多因素、多维度的生活方式病和身心疾病。在坚持中医整体观念和辨证论治的同时，需重视时代特点，深刻了解国内社会人文环境背景和经济持续发展、物质生活富裕程度不断提高的现状，遵循“生物-心理-社会-环境”新医学模式，重视在诊治中融入人文关怀[11]，运用“动定”理念，注重展开心理调适，坚持疏导和良性互动，强调个体化治疗，如同矛盾具有普遍性和特殊性一样，治疗应当兼顾共性和个性，明晰每一个体都有其社会、文化道德、经济等背景，合并症病情错综复杂，心理情绪各异，需要医者通过不断的主动沟通，耐心细致地深入了解其思想实际、新发情绪表现，逐步练就“善解人意”功力，进行适合其个体特点的疏导劝慰、移情易性工作，使心理治疗贯穿于查房、门诊、回答患者及其亲属咨询等多个环节上，做到个别沟通常态化。

1.4 防治中重整体协调与发展变化

范冠杰教授重视以整体的、开放的、联系的观点看待疾病的发生和发展变化。糖尿病和抑郁症本不是同一个疾病，但是各自为对方重要的发病危险因素，无论孰先孰后，都互为因果，可相互增强，同属复杂性疾病，二者均有多因素包括社会环境因素参与，影响人体多系统及整体平衡状态。过去，对二者的单独研究较多，但如今二者共病已较为常见，徒增难控因素，涉及到多学科的交叉渗透。若选择单靶点的药物，或脱离了关联性、复合性的思维，都将难尽人意。“动－定序贯八法”首先是理论思维方法，将二者视作紧密联系的整体，立意重整体、重协调、重发展变化，依据二者相似的认知功能紊乱的共病机制，亦即核心病机趋同，确定治法和相应的药串，有常有守有变，防治并举，形神共调。施治时辨识二者轻重程度之不同来侧重选择治法药串，更针对患方心理情绪问题的多维多样性，及早介入个体化心理治疗，发挥情志调节作用，以提高疗效。

1.5 “动－定序贯八法”辨治应用

范冠杰教授重视打破固化教条的思维模式，对中医临床思维包括对“动－定序贯八法”的应用与发展不断再思考、再认识，主张多从临床实践出发，通过临床验证新理论，以进一步阐明疾病的内在规律，从而更好地为临床服务。

按“动－定序贯八法”理论，证是动态变化的，能宏观地反映疾病不断发生的微观变化。病机是疾病发生及发展演变的机理，是对证的概括，包含了对病因和现证候群的认识，以及对疾病发展趋势和预后的判断，是证与治的桥梁。其最为关键者称为核心病机。治疗上，强调从核心病机来认识本病，当按照核心病机运用八法，结合实际调整侧重，有机配合，有序应用。其具体应用如：

1.5.1 疏肝理气法

目前中国人心理压力居高不下，甚至形成“社会焦虑”现象，脉象多弦。糖尿病患者由于病情的特殊性，常产生郁闷、易怒、急躁、悲观、失落、消极等情绪，与肝郁不达、疏泄失职相关；如缘于情志郁而致病，糖脂紊乱，说明肝失疏泄，导致脾胃失和、水液代谢和传输运行障碍[12]。故疏肝理气为常用治法之一[13]，选用柴胡、郁金、白芍、薄荷等品，着重疏通气机。若郁久化火，易致焦虑、激愤、对抗等情绪反应，可加入牡丹皮、栀子等，并不断辅以心理疏导，以利于治疗的开展，并提高患者的生存质量。

1.5.2 养心安神法

患者易产生心烦心悸、失眠多梦、面色不华、头晕神疲等症状。而抑郁、失眠本身就是糖尿病的难控因素。心主血，血虚则心失所养，神不守舍，选用夜交藤、远志、酸枣仁等为药串。如见热扰心神，可与他法配合，或清热，或凉血，或养阴，适当加减。

1.5.3 健运脾胃法

脾位居中焦，为后天之本，司职运化水谷精微和水湿。功能正常，则气血旺盛；假使脾失健运，则气血化源不足，易生痰湿。患者消渴日久，常出现气血亏虚之表现[14]。故应用健运脾胃之法，用黄芪、白术、山药等味，扶助后天之本，以益气血生化之源；若气阴两虚，可用黄芪、生地黄、地骨皮以益气养阴。

1.5.4 清肺生津法

清肺生津法，针对肺胃热盛的核心病机，选用生石膏、葛根、知母、连翘，既清肺润燥，也清胃生津。

1.5.5补肾培本法

肾为先天之本，藏精，主水，生髓通于脑，并司二便。肾气充盛，则各脏及脑皆得濡养。若肾气亏虚，可见腰膝酸软、夜尿增多等症[15]，临床上需重视补肾培本，采取阴阳并调之法，以狗脊、续断补肾阳，女贞子、墨旱莲滋肾阴，并重用后者取阴中求阳、生化无穷之效。

1.5.6 活血化瘀法

气滞日久可导致气机升降失常，津血郁滞而不行，故活血化瘀在本病治疗中亦为主要治法之一，人体以血为本，血以通为用，选用丹参、三棱、莪术、泽兰、益母草等味组成药串，目的在于以通为用，恢复血脉的畅顺，令各脏腑气血调达，濡养得度。

1.5.7 清热祛湿法

广东位于岭南地区，夏长冬短，闷热多湿，生活方式过于随意者每喜贪凉饮冷，中伤脾胃，易致湿热内阻，宜选用绵茵陈、车前草、薏苡仁、苍术、黄柏药串，清热与利湿、化湿并举。湿热久则也能滋生痰浊，可选用枳壳、橘红、竹茹、法夏等味。

1.5.8 导下法

若腑实热结，应予通腑泻实，用大黄、枳实、火麻仁药串；若较轻之饮食停滞或大便欠通者，可通过消食导滞通便治之，投布渣叶、枳实、山楂、六神曲等，取其消滞之中兼能理肺降气、健运脾土、通利血脉，可助祛瘀，乃一石数鸟、相得益彰。

2 病案举隅

吕某，女，56岁，初诊于2016年5月20日。

首诊：诉2型糖尿病病史5年，抑郁症病史3年，现口服艾可拓、拜唐苹、格华止控制血糖，血糖时有波动。刻下见性情急躁易怒，口干口苦，纳食一般，大便秘结，睡眠欠佳，舌暗红，苔黄腻，脉弦略数。辨证为肝郁化火，湿热瘀阻，治以清肝解郁，清热利湿，凉血化瘀。药用：柴胡5 g、白芍30 g、薄荷5 g、牡丹皮15 g、白术30 g、生地30 g、连翘10 g、淡竹叶10 g、酒川牛膝15 g、益母草15 g、莪术10 g、丹参30 g、首乌藤15 g、甘草5 g。上方每日一剂，水煎温服。与患者沟通过程中，嘱其注意控制饮食，适当运动，并鼓励其多参与社交活动，增强治疗信心。

二诊（2016年7月8日）：刻见睡眠改善，人感郁闷，诉时有头晕，腹胀，大便每日一行，质地偏硬，舌淡红，苔黄微腻，脉弦细。瘀象减轻，气机欠畅，故在上方基础上去丹参、莪术、首乌藤，以免过用活血而伤正气，加乌药10 g、木香10 g（后下）理气消胀，石菖蒲5 g开窍醒神，并嘱患者配合快走或八段锦以助调畅气机。

三诊（2016年9月2日）：近期因外出，仅以西药控糖，自觉疲倦乏力，睡眠尚可，头晕、腹胀减轻，大便顺畅，舌淡红，苔黄，脉弦。考虑气机宣通，热象不著，邪去正虚，故守方加五爪龙15 g、山药15 g以益气健脾，助气血生化之源。

2016年10月16日患者复诊时性情趋于平和，睡眠改善，大便正常。抽血查空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 h血糖8.7 mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

按语：此患者病性总属虚实夹杂，但病情处于不断动态变化中，首诊辨证为肝郁化火，湿热瘀阻，治以疏肝清肝、凉血活血、清热利湿。二诊因久病气机郁滞，证变治亦变，故治疗标本兼治，以佐通为用，增行气开郁药。三诊劳累正虚，故注重益气培元，固护中土。患者以肝气郁结为核心病机，故以疏肝理气法贯穿始终，乃取自“动－定序贯八法”中“定”的精髓。随着治疗的深入，据症状变化出入活血、开窍、健脾等法，是在谨守核心病机、把握本病的确定性和规律性的基础上，有序承接、连贯治疗，循序渐进。而且每诊均注重与患者良性互动，调适心理状态，强调全程生活方式干预，故收到满意疗效。