负压封闭引流联合穿支皮瓣移植治疗足踝软组织缺损的围手术期护理

郑州市骨科医院（450052）王兴歌

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例，男30例，女8例；年龄7～52岁，平均(28±0.5)岁。均为足踝部软组织缺损伴骨外露或肌腱外露，均为我院创伤骨科住院患者。其中24例为经外院处理后伤口感染转来本院，经培养均有致病菌生长(绿脓杆菌为主)；合并骨折32例，合并血管神经损伤28例。入院至行皮瓣移植手术时间4～20d，平均为(9.1±0.9)d。以腹壁下动脉为蒂的游离胸脐穿支皮瓣修复12例，为提高手术成功率，所有皮瓣切取前先处理受区，确定受区供血动脉可正常喷血后方切取游离皮瓣。

1.2 手术方法 所有手术都由同一个外科医生完成。硬膜外麻醉下使用止血带和气囊止血带。清创后测量缺损面积，皮瓣面积大于缺损面积的10%。根据受区胸脐皮瓣的大小，进行皮瓣切除、游离皮瓣[1]。切入腹壁下动脉穿支，毗邻2cm×2cm的前腹直肌鞘，左下腹下血管及蒂皮瓣连接皮瓣，观察皮瓣血循环，并用湿盐水包裹。将游离皮瓣移植到受区[2]，与受体血管吻合修复创面。如果皮瓣宽度大于8cm，必要时应采用游离植皮处理残余创面。术后应更加注重保暖，切忌贪凉，禁止使用抗生素、石膏或支架。待2周后方可进行适当的活动。

1.3 治疗效果 38例皮瓣Ⅰ期愈合36例，1例股前外穿支皮瓣远端部分表皮坏死，予以换药后21d愈合；另1例小面积股前外穿支皮瓣(4cm×5.5cm)术后1d出现静脉危象，予以急诊探查发现皮下血肿压迫静脉回流，彻底止血，清除血肿后皮瓣顺利愈合无坏死。平均住院时间(20.7±0.7)d，术后随访时间3～12个月，平均(7.0±0. 4)个月，3例股前外皮瓣患者失访。胸脐穿支皮瓣和游离股前外穿支皮瓣患者术后12个月左右恢复S2级以上感觉的比例分别达66.7%、100.0%。

2 护理

2.1 术前护理 因患者术后必须卧床，腿部姿势则需要采用抬高的体位，因此，应向患者说明肢体固定的方法及其重要性，其目的是为了更好地使患者掌握其舒适的体位，在患者使用便盆、尿壶以及床上大小便等相关方面进行系统的指导和锻炼。术前，应对拟行VSD覆盖的肢体创面周围皮肤有无瘢痕、破损、感染情况进行了解，术前1d备皮，并对手术区域的皮肤进行清洗。在手术前期，应确定多普勒超声血流仪检查患侧胫前，胫后动脉情况是否与常规应用相一致，并证实肢体无供血障碍。

2.2 VSD术后护理 VSD治疗的患者需卧床休息，并对患者的饮食、卧床时的功能锻炼等进行指导，包括：高纤维素、优蛋白饮食，卧床深呼吸锻炼、翻身等，预防与卧床相关的便秘、坠积性肺炎、深静脉血栓以及肌肉萎缩等并发症。并将引流部位抬高10°～20°，与此同时，确保引流管的出口位置较低，便于更好地进行消肿和引流。通过留置的冲洗管，给予0.9%氯化钠溶液或者肝素钠+0.9%氯化钠溶液冲洗，2次/d可以加速创面渗出坏死组织的排出并避免凝血块堵管。

2.3 皮瓣移植术后护理 术后，患者至少严格卧床1周以上，患者在心理上承受更多的压力和负担。此时，需要护士配合医生向患者介绍以往手术成功患者的治疗经过及随访结果，消除患者的疑虑，减轻思想负担，以良好的心态配合后续治疗。

3 讨论

对于皮瓣的成活最致命的是感染因素，而应用VSD的优点在于:首先，有效减少以至避免感染的发生，及时去除创面渗出物，控制感染；其次，生物半透膜的封闭作用，可使创面与外界形成良好的隔绝性，进而，能有效与医源性感染与交叉感染隔离；最后，可控制负压能够刺激创面肉芽生长；VSD的使用在很大程度上将换药的次数大大降低，在一定程度上对患者因感染造成的痛苦形成有效的降低，同时，医务人员工作量也会逐渐减少。术后血管易受环境影响发生危象，对术后护理及观察提出更高要求。VSD及穿支皮瓣手术治疗的成功离不开周到细致的护理工作。VSD术后护理的重点在于维持可靠的负压状态，而穿支皮瓣术后更需要护士严密的观察和高度的责任心，及时发现问题并给予适当的护理指导和康复训练，才能争取最佳的治疗效果。