健脾疏肝活血法治疗肝郁脾虚血瘀型2型糖尿病的临床应用

董丽霞，张先奇

（1.太原市第八人民医院，山西太原 030012； 2.太原市小店区贤齐诊所，山西太原030006）

糖尿病是由遗传、环境、免疫等因素，导致胰岛素相对或绝对不足，引起以慢性高血糖为特征，以多饮、多食、多尿、体重减轻（或相对减轻）为主要症状，同时伴有多系统损害，涉及糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等多种代谢障碍的内分泌代谢性疾病。从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血液循环到体内各组织器官的靶细胞，与特异性受体结合，引起细胞内物质代谢的效应，在整个过程中任何一个环节发生变异均可导致糖尿病。临床分为1型、2型、妊娠型和特殊类糖尿病。2型糖尿病主要存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，患者血浆胰岛素水平正常或升高，表明此型患者的胰岛素分泌不足以补偿其胰岛素抵抗，而且患者在疾病的初期或甚至终生，其生存不需要依赖胰岛素治疗。本型患者多为肥胖者（或局部肥胖），其肥胖主要集中于腹部，而且肥胖本身可引起不同程度的胰岛素抵抗，中医虽没有2型糖尿病的病名，但依据其症状体征，属于消渴病范畴。目前随着社会进步、饮食结构的改变，生活节奏的加快，2型糖尿病发病率逐年上升，其病位责之于肝脾，病机以脾失健运、肝气郁结、瘀血内阻为主，辨病是中医诊疗体系的重要组成部分，2型糖尿病的临床表现较为典型，目前已具备辨病治疗的条件。应用健脾疏肝活血法治疗2型糖尿病既符合本病的病因病机与证候特点，又得到了临床实践的验证。故临床治疗2型糖尿病用一病一法、一法一方进行辨病治疗更具有实用性。笔者根据多年的诊疗实践，以中医辨病思想为指导，运用健脾疏肝活血法治疗2型糖尿病收到较为满意的疗效，现结合临床进行初步探讨。

1 饮食和情志与2型糖尿病的发病分析

随着社会进步，人们生活水平日益增高，由过去单一的、粗糙的、低糖的饮食转而变为丰富多样化、多糖多脂化、高热量化、可口可乐化饮食，粗粮逐渐从餐桌上消失，城市居民比农民的饮食更为精细，特别是逢年过节，更是美味佳肴，醇酒饮料，如此高能量饮食，一方面会损伤人体脾胃，加重胰岛负荷，另一方面体内积聚了大量的热量，加上运动减少，形成肥胖在所难免，反过来肥胖者参加运动的积极性减少，食欲增加，如此恶性循环，终至体重日增，成为一个危险的发病因素。现代医学研究表明，肥胖患者机体对胰岛素敏感性降低，同时因生活方式的改变，交通工具日益发达，步行机会减少，活动量减少，能量消耗减少，而致肥胖。《素问·奇病论》记载：“此肥美之所发也，此人必数食甘而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”中医认为长期过食肥甘，形体肥胖。醇酒厚味，损伤脾胃，脾胃运化失司，积热内蕴，消谷耗液，损伤阴津，易发生2型糖尿病。随着人们生活方式改变，生活节奏加快，竞争日益激烈，尤其对于中年人来说，家庭、工作等方面压力较大，加上城市人口密度大，生活空间小，使人精神紧张，情志失调，成为2型糖尿病的重要诱因。《临证指南医案·三消》记载：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。中医认为长期过度的情志不舒，肝失疏泄，气郁化火，上灼肺胃阴津，下灼肾液，肝郁不畅，不能助脾胃化生和布散水谷精微，清阳不升，津液失布而发生2型糖尿病。

2 脾虚肝郁血瘀对2型糖尿病的影响

脾胃乃后天之本，气血生化之源，主运化，生血统血，升清，脾虚则生化乏源，津液亏虚，疾病乃生，脾虚水谷不化为精微，反聚生痰湿，又可阻塞津液的运输，而易发为2型糖尿病。痰浊内生，阻塞经络又可并发肢体疾患，脾气亏虚，运血无力则瘀血内生。如此，脾虚为本，津液亏虚，痰浊、瘀血为标，反之又可影响脾之运化，形成恶性循环。肝主疏泄，具有疏通、舒畅作用，以保持全身气机流通、畅达，通而不滞，散而不郁。肝失疏泄，郁而化火，灼伤津液，而且肝郁不畅不仅可致气滞血瘀，而且横逆犯脾，不能助脾胃化生和布散水谷精微，清阳不升，津液失布而易发为2型糖尿病。现代医学也认为情绪不稳定，神经内分泌功能失调，肾上腺素增加，去甲肾上腺素、甲状腺素分泌亢进，抑制胰岛素分泌或胰高血糖素分泌增加而诱发2型糖尿病［1］。早在清代，著名医家黄坤载即认为“消渴之病，独责肝木。”血瘀即是2型糖尿病的产物，又是发病的重要因素，气虚运血无力可引起血瘀，气滞不畅可导致血瘀，津液不足运行不畅可致血瘀。反过来血瘀又可影响津液的输布和气机畅达。如现代医学研究认为2型糖尿病时处于高血糖状态，形成高糖利尿，血液浓缩，血液成分功能改变，出现高凝状态，血流缓慢，脂质沉着，微循环障碍，从而形成“血瘀证”。由于血流缓慢，循环障碍，导致脏器血流灌注减少，使其功能减退，从而形成“气虚证”。并且血瘀可导致胰岛素随血运行途径障碍，出现相对胰岛素分泌不足［2］。

3 健脾疏肝活血法治疗2型糖尿病的临床应用

在辨病思想的指导下，每种疾病可有多种辨证治疗的方法，但2型糖尿病随着人们饮食结构的改变，生活节奏加快思想压力大等，发病率呈逐年上升趋势。其病位责之于肝脾，病机以脾失健运，肝气郁结，瘀血内阻为主，所以该病病因病机明确，直接运用单一的治疗方法，也是符合中医理论且简便有效，便于临床推广应用。在临床工作中发现，2型糖尿病病程冗长，初起症状以“三多一少”为主，中后期多伴有疲倦乏力、少气懒言、自汗、纳差、腹胀甚则肢体麻木、疼痛、舌质淡胖有齿痕、舌下脉络迂曲等脾虚肝郁血瘀的表现。

笔者经过多年的临床实践，总结出2型糖尿病以健脾疏肝活血为治法的专病专方，其组成为黄芪 30 g，太子参 30 g，生白术 30 g，茯苓 15 g，桑叶 30 g，葛根 30 g，香橼 10 g，佛手 10 g，佩兰 20 g，生山药15 g，荔枝核15 g，丹参30 g，鬼箭羽10 g，炒二芽各10 g。方中黄芪、生白术、茯苓、太子参、山药健脾益气，且太子参、山药有益脾阴之功，使黄芪、生白术补气药不至过燥。葛根升阳生津，乃鼓舞脾胃清阳之气上升，即脾以升则健。佩兰醒脾化湿，《本草发挥》曰：“东垣云：其气清香，生津止渴，益气，润肌肉，消渴非此不能除，脾瘅必用。”本品芳香辛散，善入脾胃二经，而能醒脾化湿，除中焦久积陈郁之气，故常用于脾瘅消渴之证，凡过食肥甘之人，精气不行，湿浊内生，而致脾瘅口中甜腻者，可用本品为主以治之。《素问·奇病论》曰：“治之以兰，除陈气也”。香橼、佛手、荔枝核疏肝理气，调畅气机，肝气顺则脾气健，即土得木而达。脾气虚则运血无力，则气虚、血瘀；肝气不疏则气滞血瘀，故佐入丹参、鬼箭羽活血祛瘀、桑叶滋肝清肝，清肝郁之热。炒二芽助脾运化，且可促进药物吸收，全方共奏健脾疏肝活血之效，以健脾益气为主，疏肝活血为辅。现代药理研究认为，健脾益气中药能增加肝细胞膜释放的抑制腺苷酸环化酶活力的胰岛素受体量，改善高胰岛素血症，提高胰岛素敏感性［3］。黄芪中所含黄芪多糖具有双向调节血糖作用，可使葡萄糖负荷后血糖水平下降。桑叶中所含蜕皮甾酮可促进葡萄糖转化为糖原和增加胰岛素分泌，调节糖代谢。葛根中所含葛根素有显著降糖作用。荔枝核其有效成份α-亚甲基环丙基甘氨酸有较好的降糖作用，其强度与优降糖无显著差异。鬼箭羽有效成分草乙酰酸钠有明显降低血糖作用［4］。丹参的活血作用可改善胰岛素在随血液运行途中的障碍，及降脂改变血流变学，且黄芪配伍丹参能明显增强其降糖作用。

4 验案举隅

黄某，男，51岁，个体户，平素嗜食肥甘，形体肥胖，性情急躁，于2012年5月出现多饮、多食、多尿、体重明显减轻，在当地医院查空腹血糖10.1 mmol/L；餐后2 h血糖15.6 mol/L；胰岛素释放：空腹 35.18 UIU/mL（正常值 2～30.5 UIU/mL）：餐后 1 h 102.32 UIU/mL，（正常值 15～120 UIU/mL）；餐后 2 h 132.56 UIU/mL，（正常值 11～99.6 UIU/mL）；餐后 3 h 89.72 UIU/mL，（正常值 2～30.5 UIU/mL）；糖化血红蛋白 8.17%（正常值 4.2～6.5%）；甘油三酯 2.11 mmol/L（正常值 0～1.7 mmol/L）。诊断为 2 型糖尿病，给予二甲双胍肠溶片一次500 mg，3次/d，对症治疗，2年来血糖控制一直不理想，于2014年6月就诊时查空腹血糖 9.6 mmol/L餐后 2 h 13.8 mmol/L，自诉疲倦乏力、自汗、纳差、头重、腹胀，偶有双脚麻木，舌质淡胖苔白厚，舌下脉络迂曲，脉沉弦，中医诊断：消渴（脾虚肝郁血瘀）；西医诊断：2型糖尿病。治以健脾疏肝活血方加味，药用：黄芪30 g，太子参30 g，生白术30 g，茯苓15 g，桑叶30 g，葛根 30 g，香橼 10 g，佛手 10 g，佩兰20 g，山药 15 g，荔枝核 15 g，丹参 30 g，鬼箭羽 9 g，石菖蒲15 g，浮小麦30 g，鸡血藤30 g，炒二芽各10 g，20剂，每日1剂，水煎服，二甲双胍肠溶片维持原量。

二诊：服药后倦怠乏力、自汗、纳差、头重、腹胀，脚麻症状消失，舌脉同前，查空腹血糖8.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖 10.2 mmol/L，上方去浮小麦、鸡血藤、石菖蒲，其他药物不变，继续服用20剂，每日1剂，水煎服，二甲双胍肠溶片改为一次250 mg，一日 3 次。

三诊：患者自诉无明显不适，舌质淡苔白，脉弦，查空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2 h血糖7.6 mmol/L，继续服用上方20剂，每日1剂，水煎服，以巩固疗效，停用二甲双胍肠溶片，嘱其注意控制饮食，每日主食量总量不超过350 g，适当多食绿叶蔬菜，每日坚持运动，一次运动时长不少于15 min，一日总时长不少于2 h。随访2年，患者每日坚持饮食控制和运动，空腹血糖控制在5.6～6.0 mmol/L 之间，餐后 2 h 血糖控制在 6.8～7.6 mmol/L之间，无明显不适，目无其他并发症发生。

5 结 语

2型糖尿病属于中医消渴病的范畴，是一种常见病，近年来由于饮食结构的改变，社会竞争激烈思想复杂，导致2型糖尿病患者不断增加，个人认为其疴责之于脾、肝，脾虚失运、肝气郁结，瘀血内阻是该病的主要病机，从中医辨病角度出发，结合现代人文社会科学，制定健脾疏肝活血法，在临床应用中屡获佳效。组方既有中医理论依据，又结合现代药理研究，同时也有临床疗效验证，并且突出一病一法，一法一方的特点，值得应用推广。但目前从理论及实践上来讲，该疗法尚属个人之言，还不能涵盖中医治疗2型糖尿病的其他有效方法，如何更加规范和有效运用中药治疗2型糖尿病还有待于进一步研究。