改良Borselino术矫治小儿隐匿阴茎

林永志 项超美 郑茜茜 朱鹏飞

浙江省台州市中心医院（台州学院附属医院）小儿外科（浙江台州318000）

隐匿阴茎（concealed penis）是一种阴茎体因缺乏恰当的皮肤鞘而埋藏于周围皮肤组织下方，致使外观上阴茎体只有很少一部分可见的解剖异常［1]。在青少年阴茎畸形中的发病率为0.68%，仅次于包茎和包皮过长［2]。随着年龄增长，会严重影响阴茎发育，并会出现包皮龟头炎、排尿困难、尿路感染、心理障碍等并发症，常可引起家长及患儿的焦虑，因此需行手术矫治［3]。目前国内外隐匿阴茎治疗的手术方法众多，但是对于小儿隐匿阴茎的治疗，均存在不同程度的手术视野限制、包皮皮肤不足、包皮皮瓣转移修补后皮瓣坏死可能或术后美观不足。是否有足够的皮肤来覆盖补充其阴茎腹侧皮肤缺损的手术方式，直接影响隐匿阴茎术后的功能和美观［4]。我院采用改良Borselino术［5]治疗小儿隐匿阴茎患儿105例，取得了满意的外观效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年6月至2015年12月我院收治的隐匿阴茎患儿105例，年龄10月至13岁，平均4.72岁，伴有隐睾者1例，伴有腹股沟斜疝者3例，误行包皮环切术后7例，临床表现为阴茎外观短小，体检均发现平卧位时阴茎呈小丘状突起，包皮与阴茎体不附着，阴茎体发育良好，位于皮下，向耻骨联合方向推皮时可显露阴茎，松开后阴茎回缩。未行包皮环切术者伴有包皮口细小，排尿时伴有包皮鼓起。本组不包括因肥胖，或伴有其他阴茎畸形疾病如小阴茎、尿道下裂以及内分泌异常等导致的阴茎短小的病例。

1.2 手术方法扩张包皮环并聚维酮碘消毒，注意勿撕裂包皮狭窄环。于包皮狭窄环下方环形切开包皮外板，将包皮脱套至阴茎根部，切除发育不良的肉膜及异常的纤维条索带；在阴茎腹侧、阴茎阴囊中线处作一倒“V”形切口，切开皮肤及皮下组织，勿损失尿道，将阴茎体经此切口递出；进一步切除发育不良的肉膜及异常的纤维条索带充分游离阴茎体，保留小部分阴茎悬韧带，圆规测量使阴茎体比背侧包皮外板长约0.5～0.8 cm，予4-0 Maxson慢吸收缝线将阴茎悬韧带与阴茎根部12点处皮肤真皮层固定（缝合处皮肤作一长0.5 cm的浅切口，只切开表皮），重建阴茎耻骨角；阴茎体复位，4-0 Maxson慢吸收缝线将阴茎根部白膜与阴茎阴囊交界处皮肤在6点处固定，重建阴茎阴囊角；修剪阴茎阴囊交界处皮肤，6-0可吸收缝线间断纵行缝合阴茎阴囊皮肤；显露龟头并予5-0 prolene不可吸收涤纶缝线缝扎龟头牵引，距冠状沟0.5～0.8 cm处环形切除包皮内板，6-0可吸收缝线缝合包皮内外板。可吸收止血纱布及凡士林纱布覆盖，用弹力自粘绷带包裹阴茎48 h后拆除，创面红霉素眼膏外涂防止感染。

2 结果

105例患儿手术时间40～80 min，平均约55 min，均未予留置导尿，术后包皮明显水肿3例，4周后自然消退；阴茎阴囊中线处切口下方淤血1例，阴茎阴囊角处皮肤裂开2例，均经保守治疗观察后好转。随访6个月～2年，所有患儿阴茎外观接近正常儿童，包皮分布均匀，无狭窄环，阴茎头裸露，无勃起障碍、疼痛等并发症，无包皮短缺现象，静息状态下阴茎由术前0.5～2.5 cm，平均（1.9±0.4）cm，增长到3～6 cm，平均（4±0.5）cm，增长一倍以上，家长及患儿均感满意。

3 讨论

隐匿阴茎是一种阴茎外观显露不良，可以按照Maizels分类［6]，分作埋藏阴茎（buried penis）、蹼状阴茎（webbed penis）、束缚阴茎（trapped penis）、小阴茎（micropenis）。其特点是阴茎外观短小，有时体表仅见包皮，无阴茎形态，阴茎体发育良好，位于皮下，向耻骨联合方向推皮时可显露阴茎，松开后阴茎回缩［7]。

发病原因目前尚未完全明确。正常阴茎肉膜层是由腹部的camper′s筋膜和scarpa′s筋膜向下移行于会阴colles筋膜，具有很强的弹性，可使阴茎皮肤在深层结构上自由滑动。隐匿阴茎的camper′s筋膜异常增厚延续至阴茎体前端，变成无弹性的纤维索带，致阴茎皮肤和深面的buck′s筋膜间存在异常束缚，使阴茎体在皮下不能自由滑动［6，8]。隐匿阴茎的严重程度与纤维索带远端附着点距冠状沟的距离有关，纤维索远端附着点越靠近冠状沟，阴茎隐匿的程度越严重［4]。目前普遍认为阴茎肉膜发育异常、悬韧带与阴茎的附着位置异常、束缚阴茎外伸、阴茎发育异常、会阴皮下异常脂肪组织堆积等均为其原因［3]。本组病例患儿术中均见到肉膜发育不良的证据即纤维条索的存在，这些纤维索带的附着部位越远，阴茎隐匿的就越严重。而单纯肥胖脂肪堆积所致的阴茎隐匿属后天继发病变，不属于隐匿阴茎范畴，随着患儿年龄增长，体重减轻可逐渐恢复正常，因此不需要手术治疗［9]。郭晓东等［10]对于合并肥胖的先天性隐匿阴茎患儿建议合理饮食、加强锻炼、明确减肥效果后进行手术。但李伟俊等［11]认为重型肥胖的隐匿阴茎有必要进行手术治疗。

LARDELLIER-REYNAUD 等［12]研究发现睾酮治疗隐匿阴茎是无效的，最终均接受手术治疗。唐达星等［13]对于隐匿阴茎的手术指征为：（1）出生时即显阴茎外观极小；（2）测量排除小阴茎；（3）阴茎耻骨角和（或）阴茎阴囊角为钝角；（4）无明显肥胖，若因逐渐肥胖所致阴茎内缩内藏，一般不建议手术。一般年龄1周岁以上即可手术。BORSELLINO等［5]认为早期手术干预可避免对性心理发育的影响。隐匿性阴茎手术不仅改善了阴茎外观，而且减轻了家长的焦虑心理。

根据隐匿阴茎的病因及病理特点的认识，手术矫形的目的是使埋藏的正常阴茎体疲软状态下充分外露不回缩，重塑阴茎外形使其美观并功能良好［14]。为达到这一目的手术普遍认为需完成下列步骤：（1）阴茎完全脱套至阴茎根部。（2）去除阴茎肉膜上的异常纤维索带。（3）重建阴茎耻骨角及阴茎阴囊角。（4）重建阴茎包皮使其合理分布，尤其是短缺的阴茎腹侧包皮。而耻骨前脂肪在早期手术中有报道去除，但目前已较少应用，主要原因是2～ 3年后这区域脂肪会再出现［6]。

目前隐匿阴茎的主要手术方法有Shiraki法 、Maizels法 、Johnson法 、Devine法、Brisson法及Borsellino法、Sugita法等。各种手术方式存在一定不足：（1）Shiraki法多点切开包皮内外板后嵌插缝合，仅解决了包皮皮肤不足。（2）Johnson法阴茎根部切口易损伤阴茎背神经、血管，术后静脉和淋巴回流受阻易致顽固性阴茎水肿。（3）Maizels法在阴茎背侧或根部切口后阴茎脱套，包皮狭窄环3点和9点处纵切横缝，并不能充分游离阴茎头部的纤维索带。此三种方式为早期手术方法，都没有完全解除隐匿阴茎存在的病理异常，术后阴茎显露不良，外观欠佳。（4）Devine法、Brisson法和 Sugita法，均较好地去除了异常的纤维索带，但Devine法腹侧皮肤“Z”形缝合和Brisson法的“V”形皮瓣嵌插缝合术后不规则疤痕、赘生及Sugita法腹侧保留的包皮内板易水肿、赘生均影响术后美观，且存在皮瓣坏死或为减少包皮赘生需系带重建可能。

Borsellino法［5]适用各种程度的隐匿阴茎，其优点如下：（1）在包皮狭窄环下方做环形切口后部分脱套，阴茎阴囊交界处切口后将阴茎体经该处递出，可完全脱套至阴茎根部，充分松解异常附着的肉膜组织，术野清楚，使阴茎背侧根部的松解和固定变得简单且易操作，不易损伤阴茎背侧神经血管束。（2）同时阴茎阴囊交界处切口缝合后与阴茎阴囊中缝重合，保留了阴茎腹侧皮肤的完整性，减少了切口瘢痕，增加了术后美观性。（3）包皮内板均匀分布覆盖，保持内、外板的正常分布形态，而且能保留系带原样，术后外观类似包皮环切术后。笔者注意到此种方法要求在阴茎根部的神经血管束两侧固定，仍有损伤阴茎血管、神经可能。而且术中根据阴茎皮肤覆盖缺乏程度修剪包皮内板，对于重度隐匿阴茎背侧包皮尤其短缺时可能需保留较多的包皮内板，术后外观可能美中不足。为了避免上述不足，进一步降低手术风险，更精准的保留包皮内板使其术后更接近包皮环切术，本报告对Borsellino法进行了一些改良：（1）保留小部分阴茎悬韧带和阴茎根部背侧皮肤真皮层缝合固定，重建阴茎耻骨角，可完全避免损伤阴茎血管、神经组织。（2）利用圆规测量阴茎体长度可以精准的保留包皮内外板长度，松紧适宜，有效减轻术后包皮水肿，术后外观更接近于包皮环切术后。（3）包皮外板尤其短缺者，越过狭窄环处作斜形环状切口，可充分保留阴茎背侧包皮外板，术后外观更自然。本组病例均采用了改良的Borsellino法治疗，均获满意效果。其中阴茎阴囊中线处切口下方淤血及皮肤裂开等并发症，在采用阴茎阴囊交界切开处全层缝合后，可避免上述情况发生。

综上所述，改良后的Borsellino术式治疗隐匿阴茎，可完全解除存在的病理异常，瘢痕少，外形更美观，方法更精准，更易掌握，值得临床推广应用。