关于五苓散证与脱水之间关系的探讨＊

孙雪彬，陈家旭，宋美芳，彭晨习，闫秋莹，张 曼

（北京中医药大学基础医学院 北京 100029）

在《伤寒论》与《金匮要略》中涉及到五苓散的条文有71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”73条：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。”156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”224条：“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。”386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》条文31：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》条文4：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》条文5：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”通过对以上条文进行归纳总结，可以得出五苓散证是以脉浮、发热、口渴、烦、呕吐、小便不利为表现的一组症状。

脱水是指人体大量丧失水分和Na+，引起细胞外液严重减少的现象。脱水时，临床上常根据血清钠浓度的高低将脱水分为3种类型：等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水。在这三种类型的脱水中同样也会出现发热、口渴、少尿、呕吐、烦躁等症状。

通过比较发现五苓散证与脱水出现的症状非常相似，有人认为五苓散具有调节水液代谢的作用[1-3]。由此推断五苓散证与脱水之间存在着一些关联，下面具体讨论二者之间的关系。

1 病因之间的关系

1.1 发汗

人体大量出汗导致水液流失是脱水的主要原因之一，而导致汗液大量流失的一个原因是高热蒸发掉了体内的水分，还有一个原因是因为服用发汗类的药物出汗太多。其中《伤寒论》条文71条提到了：“发汗后，大汗出”；72条中则提到了“发汗已”；73条也提到了“伤寒汗出”，其中大汗出导致体内水分大量流失，从而导致脱水的产生，另外在当时的环境下，医疗条件差，病情耽误以致出现严重的坏病也是很常见的，所以笔者推测条文中的大汗出很有可能达到了脱水的程度，从而产生各种症状。

1.2 水分经胃肠道流失

经胃肠道流失大量的水分而引起脱水在临床上也是很常见的，其原因主要是由于饮食不当或者胃肠感染，呕吐、腹泻，最终导致脱水。在《伤寒论》条文386条中写道：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”。霍乱古称“触恶”,泛指突然剧烈吐泻、心腹绞痛的疾病。霍乱病名最早可见于《黄帝内经》，《内经》云：“太阴所至,土郁之发,民病霍乱，呕吐注下”，由此可见五苓散证的出现也是经历了严重的吐泻之后产生的，这与水分经过胃肠道而大量流失也是相吻合的。

2 症状之间的关系

2.1 脉浮、脉浮数

在《伤寒论》条文71和72中提到了脉浮和脉浮数的脉象。浮脉主表亦主虚。表证指外感六淫，邪袭肌表，正气拒邪而不得深入，正邪相争于肌表，气血搏击于外而脉浮；另一种情况是正气虚衰,真气浮越于外而脉浮。所谓正虚而浮，当虚包括阴阳气血的虚衰，阴虚不能敛阳;阳浮于外而脉浮;血虚不能内守，气失依恋，气越于外而脉浮;阳虚者，阴寒内盛，格阳于外而脉浮；气虚者，不能固于其位，游荡于外而脉浮，正如《四诊抉微》所云：“内虚之证,无不兼浮”。数脉主热证，有力为实热，无力为虚热，也可见于虚阳外浮。如张景岳说：且凡患虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎！”从现代医学的观点来看，这是由于气血不足者心每搏输出量减少，为满足机体生命活动的需要，心搏代偿加快，心跳愈快则脉愈快，故出现数脉，低渗性脱水的典型脉象是脉搏细速，而脱水又属于中医中的阴虚范畴，脱水同样也使得血容量减少，输出量减少，故可以见数脉、浮脉或者浮数相兼之脉。至于脉搏细速是现代医学对脉象的一种描述，而现代医学并不讲浮脉，有可能这里的“细”除了因为脱水导致血容量减少，血管变细，还有可能是对“如木在水中浮”这一浮脉描述的，这一点有待商榷。

2.2 发热

发热出现在条71条“微热消渴”；74条“中风发热”以及386条“霍乱，头痛发热”。发热既可以作为脱水的病因出现，也可以作为脱水的结果出现，并且两者之间也可以相互影响。作为病因出现就是前面提到的因发热而导致汗出，影响钠盐的排泄，导致脱水，而脱水又进一步会加重发热。如47条，将发热放在前面，也就很有可能在这里是作为病因出现的，而71条和386条将发热放在发汗、吐泻之后，这里的发热是作为结果出现的。脱水同样也可以导致发热，最常见的是小儿脱水热，小儿在严重脱水后，由于从皮肤蒸发的水分减少，使机体散热受到影响，从而导致体温升高。

2.3 口渴

在这11条文中几乎都出现了“渴”、“消渴”或者“欲饮水”相关的描述。在高渗性脱水是指水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，其主要的表现就是口渴，轻度脱水时仅仅表现为口渴，而无其他症状，中度缺水时，会表现为极度口渴，这是因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，刺激口渴中枢，促使患者饮水。笔者认为71条文：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这个过程与高渗性脱水从轻度到中度的变化过程非常相似。“大汗出，胃中干，欲得饮水者，少少与饮之”说明处于轻度脱水状态，只要补充一定的水分就可以，而当变成“消渴”时，说明已经达到中度脱水的状态，这时候就需要药物进行干预，补充水分。

2.4 小便不利

“小便不利”在156条和71条中都有提到。同样小便不利也并非都是实证，阴虚或者津液受损，生化之源不足时，同样会出现小便不利，正如喻嘉言曰：“仲景以小便利一端辨真阴之亡与未亡最细，盖水出上源，小便利则津液不枯，肺气不逆可知也，肾以膀胱为府，小便利则膀胱之气化行，肾水不枯可知也。”而高渗性脱水中度脱水期症状除了口渴还有就是尿少，因为当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，再加上醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持血容量，导致尿量减少，从而也出现了小便不利的症状。

2.5 烦躁

烦躁在72条中“烦躁不得眠、烦渴”；156条“，其人渴而口燥，烦”发汗太过，阴虚阳脱，往往会出现浮越、虚脱、亡脱的情况，虚阳上浮扰心而致“烦躁”，这与脉浮、脉浮数的病机是一样的，都是因虚而致。同样在高渗性脱水重度缺水时甚至会出现烦躁、躁狂，幻觉，谵语等症状，这是因为水分继续缺失，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终使细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度，脑细胞缺水引起的脑功能障碍。

2.6 呕吐

低渗性脱水是指水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态的一种状态，与高渗性脱水不同的是低渗性脱水口渴的症状不是很明显，但是在中度缺钠期会出现恶心、呕吐的症状。在74条中：渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。在钠离子以大于水的比例丢失后，人体内处于一种水分相对较多的情况，所以这时单纯的饮水只会使体内水分处于相对饱和状态，以至于不能吸收更多的水分，从而引起“水入即吐”。

从以上症状综合分析，猜测五苓散对人体内的水分和电解质具有一定的调节作用，这与伊藤嘉纪[4]的推论有相似之处。另外日本丁宗铁先生做了一个有趣的实验[5]，发现五等散组对常状态的小鼠几乎无明显作用，对水负荷状态的小鼠利尿作用较强，对脱水状态的小鼠未显示利尿作用，同时显示抗利尿作用；但是在利尿的同时未造成体内电解质的丢失或者失衡；遇到脱水状态起到抗利尿作用，遇到水负荷状态起到利尿作用，并且不造成电解质失衡，这点也可以反映五苓散对电解质的一个调节作用，从而对水液代谢进行调节。

3 临床应用

日本医家常把脱水作为应用五苓散的重要指标[6]。在治疗小儿泄泻，假性霍乱、消化不良、吐泻时，用五苓散治疗常可不用输液而收效。胡斌[7]给运动员服用五苓散后，通过对运动员身体成分变化、血流动力学变化和调查问卷来评价临床效果结果，发现五苓散能明显预防运动员降体质量引起的脱水症状。范准成[8]将347例腹泻引起的脱水病人，随机分为三个治疗组，对其纠正脱水的疗效，进行对照观察，结果表明：五苓散组成功率最高，止泻及纠正脱水的时间最短。郭建芳[9]观察到脱水型妊娠剧吐的临床症状与《伤寒论》及《金匮要略》五苓散证极为相似，均以频繁呕吐、不能进食、食入即吐、口渴、尿少、皮肤干燥为主症，符合张仲景的五苓散水逆证，并在此理论的指导下，在常规补液的基础上，加用五苓散免煎剂对症治疗，可降低复发率，无明显毒副作用，并且弥补了西医补液为能很快纠正患者脱水及代谢紊乱，但不能够缓解恶心、呕吐这些症状的不足。

4 五苓散证的思考

4.1 对“蓄水证”的思考

对于五苓散证理论的认识，历来医家阐述颇多，观点看似确定，却也有不同的理解、看法甚或争议，其中很多医家对蓄水证比较赞同。但是“蓄水”二字并非出自张仲景，是后世在注解五苓散证时提出来的。成无己在《注解伤寒论》中说道：“水饮内蓄，津液不行”；徐灵胎在《伤寒论类方》提出：“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈”。蓄水顾名思义是水蓄积在体内，但是从“大汗出”、“发汗已”明明体内津液已经损失，何来蓄水一说。既然是蓄水证，又怎么会出现烦躁的症状，即使是因为一些医家认为的水蓄中焦，津液不能上承，这样解释“口渴”这一症状尚可，用来解释“烦躁”似乎不妥。或许蓄水一说并非是因为水积累的多而产生的蓄水，而是因为电解质的丢失导致水分相对偏多而出现的蓄水。

4.2 对“水逆证”的思考

“水逆证”在74条中指出：“水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”是张仲景提出来的，但是水逆只是对“水入即吐”这一症状的解释，古人由于当时没有现在这样发达的科技，对人体奥秘的认识还不是很充足，所以古人对事物的现象更加注重，这在后世一些的理论中也有体现，比如“利小便实大便”一说，并不是因为把大便里的水通过小便利出去而使大便实的，而是泄泻导致水分丢失，导致小便不利，把泄泻治好了的同时减少了水分的继续丢失，进而小便不利也得到了缓解。而五苓散作为“利小便实大便”的经典方剂，很有可能是因为在治疗好泄泻的同时，五苓散补充了泄泻丢失的水分，有了生化之源，所以小便又正常了[10]。因此水逆证只是对这一症状的解释，并没有解释出病机。

4.3 对五苓散服法的思考

在《伤寒论》71条条文后边附有五苓散的服法：“以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈”为什么要多饮暖水呢，如果是蓄水证饮水岂不是加重蓄水，所以很有可能就是因为失水太多，所以要多饮暖水来补充丢失的水分，另外配合五苓散起到更好的作用，这里另外“汗出愈”很多人也理解为五苓散也是一个发汗剂，笔者揣摩其原因跟小便不利的病机是一样的，五苓散将身体丢失的水分补足之后才有汗液的生化之源，汗出正是说明了身体的得到了恢复，所以汗出而愈。

5 讨论

以上是笔者从方证对应的角度对五苓散证和脱水之间关系的探讨，有学者[11]认为蓄水与脱水并存是五苓散的方证特征，但笔者更倾向于脱水证。自古以来不同的医家对五苓散都有自己不同的理解，也正是这些不同的理解扩大了五苓散的应用范围，百家争鸣，也是促进了中医的发展动力。然而本文还有一些不足之处，关于五苓散对钠离子的排泄与摄入的依据还有待进一步收集整理，用更加客观的证据加以佐证。