慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁障碍研究进展

穆怀典 沈美珠 徐 丽 周 敏1, 殷少军

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.张堰镇社区卫生服务中心全科，上海 201501；3.上海市第六人民医院金山分院呼吸内科，上海 201599; 4.上海市第六人民医院东院呼吸内科，上海 201306)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,简称COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，它以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，临床上以反复咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难为主要表现。COPD的患病人群在我国日益增长，国内的流行病学调查证实，我国大于40岁人群的COPD患病率达到8.2%[1]。COPD患者的病情常呈进行性发展，严重威胁人们的健康。COPD病变主要累及肺部，但同时对患者的日常生活、社会、精神活动的损害作用也是不容小觑，精神焦虑和/或抑郁就是本病对精神活动严重损害的肺外的主要表现。焦虑抑郁障碍常常继发于长期的慢性病造成的脏器功能损害，它可能是躯体疾病的直接后果，但是因为作为长期的负性精神情绪体验，它在诱发或加重原发躯体疾病的症状方面起到明显的负面作用[2-4]。焦虑抑郁障碍等恶劣的心境障碍会造成COPD患者对规范治疗的依从性下降，放大对呼吸困难等临床表现的负面感觉，增加COPD急性加重的发作次数，增加患者的急诊就医频次及住院次数。若诊断及评估不全面，治疗及干预措施落实不及时，将严重降低COPD患者的生活质量，最终严重影响患者的预后。基于以上背景，COPD患者合并焦虑抑郁障碍等精神活动损害的临床意义日益受到广泛关注[4-6]。本研究就COPD患者合并焦虑抑郁障碍的研究最新进展做以下综述。

1 COPD患者合并焦虑抑郁障碍的患病情况

COPD患者合并焦虑、抑郁的患病率在国内外各项研究中的比率相对较高，但是由于地区差异、样本量大小不等、测量工具不尽相同、纳入患者的疾病严重程度不同、症状的重叠多少不均等因素，COPD患者合并焦虑抑郁障碍的患病率的区间范围变异较大。Atlantis E等[7]研究证实：COPD患者发生焦虑的比例是普通人群的3～10倍，发展成抑郁症的相对危险系数为1.69。Schneider等[8]对COPD患者与非COPD患者关于抑郁的发病率进行过分组研究，发现组间抑郁的发生率有明显差异，且与COPD严重程度相关，即COPD分级越差，抑郁发生的概率越大。国外多项研究[9-11]报道的COPD患者合并焦虑抑郁的患病率相差较大，稳定期COPD患者焦虑的患病率在7%～50%，波动幅度差异很大，COPD患者抑郁的患病率同样波动在10%～57%较大的区间内; 而在经历了急性加重期的COPD患者焦虑的患病率为9% ～58%，COPD患者抑郁患病率为19%～50%。COPD患者同时合并焦虑、抑郁的患病率为28.4%，明显高于正常对照组的2.7%，且在重-极重度COPD患者人群中焦虑、抑郁的患病率更高。我国也有研究报道COPD稳定期患者合并抑郁的患病率为37. 7%，且随着病情加重抑郁患病率逐渐增高[12]。在门诊就诊的COPD患者中焦虑抑郁的患病率差异较大：COPD患者合并抑郁的患病率为7%～80%，合并焦虑的患病率为2%～80%[13]，而住院COPD患者的患病率则波动于80%左右[14-15]。

2 焦虑抑郁障碍对COPD患者的危害

2.1 病死率增加

对于COPD患者，无论是社区居家治疗还是住院治疗，焦虑抑郁的患病率均与死亡率的上升有密切关系[7]。综合分析由焦虑抑郁造成死亡率上升的原因是多方面的，其中一个非常重要的原因就是合并焦虑抑郁的COPD患者对规范化治疗的依从性变差，此类患者常常不按实际医嘱进行积极有效的，包括药物在内的规范化治疗[16]。同时，过度焦虑抑郁会使患者肺部及全身的免疫力降低，更容易并发呼吸道及各个脏器系统的感染，造成病情加重，使COPD患者陷入恶性循环；焦虑、抑郁患者体内炎性因子会有增加，加重全身炎症反应，从而加重COPD患者的生理损害，进而对病死率产生影响，COPD并发焦虑、抑郁与增加病死率风险的相对危险度会增加到2.29与1.27；这部分患者的治疗常常存在诸多不足，缺乏积极有效及全面规范的治疗常常意味着较差的生活质量及过早的死亡。COPD合并焦虑抑郁的患者存在消极理解此类疾病的复杂性，从而造成对积极治疗的信心严重不足，导致对疾病的处置不当及对治疗的依从性下降，最终导致COPD合并焦虑抑郁患者的病死率上升[7]。

2.2 对病情加重及再住院次数的影响

焦虑抑郁是COPD患者发生急性加重的重要危险因素，它增加了COPD患者因急性加重而必须住院治疗的风险，同时也与急性加重后住院时间的延长有关[17-18]。汇总分析焦虑抑郁导致COPD患者急性加重发生的原因可能是多方面的：(1)合并焦虑抑郁的患者对规范化治疗方案的执行力差；(2)部分吸烟患者戒烟失败后产生的过度焦虑诱发急性加重；(3)过度焦虑抑郁会削弱人体的免疫系统，容易诱发肺部及其他脏器感染；(4)由焦虑抑郁产生的呼吸困难等主观感受的加重，可能导致患者以急性加重的原因住院。Laurin等[19]研究也证实：在社区的COPD患者中合并焦虑时因急性加重而产生的住院风险比一般COPD患者更高，这些患者需要在更早的时间里给予积极的干预和治疗，从而降低因焦虑过度造成急性加重后产生的住院治疗的风险；但是并发抑郁的COPD患者常常会有更高的急性加重及再住院的风险，因为抑郁发作常常造成行为能力下降，同时容易诱发各种感染，院外的干预及治疗常常比较有限，最后大部分患者会因急性加重而住院治疗。

2.3 对生活质量的影响

焦虑抑郁严重影响着COPD患者的生存质量和社会功能的发展与恢复，但这些影响与疾病本身的严重程度无明显相关。Mehta等[20]曾经对合并焦虑抑郁的COPD患者与没有合并焦虑抑郁COPD患者进行过对比研究，最后发现合并焦虑抑郁的COPD患者的生活质量评估问卷(CAT) 评分更差，失眠严重指数更高，生存质量相对更差。因为合并抑郁的COPD患者通常表现出情绪低落、情感淡漠、自我评价低、语言行为明显减少等，糟糕的情绪体验会消耗患者的很多精力，使患者容易激惹并产生堕落感，不断削弱患者的自我效能感，打击自我战胜疾病的决心与毅力，长此以往最终导致患者生理功能严重受损、病情不断进行性加剧恶化；焦虑抑郁障碍会通过生理学机制直接对患者的肺部疾病产生严重的不良影响，使COPD迁延不愈，病情进行性发展恶化，导致患者罪恶感增加、社会功能受损。COPD疾病本身的恶化进展会加剧患者的消极情绪及神经心理症状，造成胸闷、气促、呼吸困难等主观感觉进一步加重，如此循环往复形成一个恶性循环，最终造成患者的生存活质量严重受损，社会功能严重衰退，更有甚者还可能对同伴及其亲属产生深远的负面影响。

鉴于以上焦虑抑郁障碍对COPD患者造成的严重危害，2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease,简称GOLD)中首次强调：应给予COPD并发病共同管理、同时处理，提高生活质量，最终改善整体预后。2016年新的GOLD指南再次强调指出：在COPD患者合并焦虑抑郁等并发症时会对患者的再住院率、短期死亡率及费用—效益等指标存在影响[21]。患者存在包括焦虑抑郁方面的合并症是死亡的相关因素，在出院时应引进集束化干预策略。

3 COPD合并焦虑抑郁障碍的发病机制

COPD合并焦虑抑郁的发病机制是综合的、多方面的，根据近年国内外的多项研究，在此梳理相关的发病机制主要有以下几个方面的内容：

3.1 病情严重程度

COPD患者病程迁延，常常存在低氧血症、CO2潴留和酸中毒等因素对脑血管和脑细胞造成损伤，最终造成中枢神经系统产生器质性损害，这可能是COPD患者发生焦虑抑郁精神障碍的最根本机制；由此延伸出COPD的病情严重程度与抑郁症发生率呈正相关，研究发现FEV1越低，抑郁患病率越高[22-23]。

3.2 炎症因子

气道炎症贯穿COPD发展的整个病理过程，COPD患者中促炎细胞因子释放增加，如白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及髓过氧化物酶(MPO)等；而抗炎细胞因子释放减少，如白介素10(IL-10)[24]。Maes等人[25]研究发现：在COPD伴发抑郁情绪时，TNF-α、NO等细胞因子、正性急性期蛋白( APPS)的高表达占有重要地位；COPD患者的呼吸和精神症状与5-羟色胺系统功能失调有关，5-HT水平的下降与抑郁症发病密切相关。伴发抑郁、焦虑的COPD患者的生化代谢障碍主要发生在中枢神经系统的5-羟色胺通路，同时还存在拟交感神经胺代谢的异常。所以黛力新、坦度螺酮等药物可以通过抑制5-羟色胺的再摄取，提高患者体内的5-羟色胺水平，从而减轻焦虑及抑郁障碍症状和呼吸困难的主观感觉。

3.3 药物作用

COPD患者长期全身应用糖皮质激素，尤其长效的糖皮质激素，可诱发或加重抑郁及其他精神神经症状，是造成COPD并发抑郁障碍的重要原因[26-27]。

3.4 社会经济因素

Miller等[28]的研究证实：缺少社会关系及家庭资源的有力支持、经济收入不高也是COPD患者合并焦虑抑郁的相关危险因素。

4 焦虑抑郁障碍的常见临床表现与诊断评估

焦虑抑郁障碍是常见的心境障碍，可由多种原因引起，二者均以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落程度与当下处境完全不相称。

4.1 焦虑抑郁的常见临床表现

焦虑患者的症状常表现为一种程度强烈的、缺乏特定对象的恐惧感，常常是对不特定的事物产生的一种模糊的、无形的危机反应。此类患者不仅有外在的行为表现，还有内部的生理变化。焦虑患者的情绪反应具体表现差别较大但性质相同：表现有惴惴不安、忧虑担心，害怕惊慌，甚至有极端的恐怖感觉和经历。焦虑本身是负性的情绪，包含有悲哀、恐惧、愤怒等成分，给患者带来的体验是不愉快的。抑郁障碍的表现也是多种多样，最常见的表现是：情绪情感低落、思维缓慢或迟缓、精神运动减少，常常有“无望、无能、无助”的感觉，部分患者会反复出现“想死”的念头，多合并有失眠、早醒，食欲、性欲减退，甚至木僵等躯体症状，心理行为及躯体症状均是昼重夜轻。同时二者的诊断标准中均有严格的、关于症状持续时间的描述。

4.2 焦虑抑郁的诊断评估

关于焦虑抑郁障碍的判断与严重程度的评估，国内外有很多的评估量表可以选用，量表的评分可反映患者的临床症状严重程度并作为疾病诊断的参考标准。但是需要注意的是：心理障碍或心理疾病的诊断必须严格按照国际上或国内执行的现行有效的诊断标准去进行。在国外，病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)是一个简便有效的抑郁症的筛查量表，因为PHQ-9的跨时间稳定性良好，也具有高度的同质信度和重测信度，同时问卷操作简便、内容言简意赅，即使文盲患者也可以顺利的在家属或调研员的协助下客观地完成该问卷，所以被广泛应用于基层卫生服务机构中进行抑郁症的筛查工作[29]。广泛性焦虑量表(GAD-7)由Spitzer等[30]编制, 用来进行广泛性焦虑的筛查及症状严重度的评估，GAD-7是患者健康问卷(patient health questionnaire, PHQ)的一部分。国内外研究[31]证明GAD-7拥有良好的信度和效度，可靠的心理测量学特性，是广泛性焦虑筛查中简便、可靠的心理学测量工具，以其独有的优势广泛应用于临床实践。GAD-7的ROC曲线面积度也显示了GAD-7在诊断广泛性焦虑障碍时临床价值较高。当然临床中还有许多常用的精神症状量表可以帮助临床医师识别焦虑抑郁症状，主要分自评量表与他评量表两大类，常用的自评量表有：抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、医院用抑郁量表(hospital depression scale, HDS)、医院用焦虑量表(hospital anxiety scale,HAS)，他评量表包括：汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scalc, HAMA)等等。

5 COPD伴发焦虑、抑郁障碍的干预及治疗

2016版GOLD指南提出：COPD患者合并焦虑抑郁障碍是死亡率增加的相关因素，这部分患者在出院时及出院后实施综合的干预策略，即包含宣传教育、全面评价焦虑抑郁等合并症后进行优化治疗等措施，对COPD再住院率、短期死亡率及费用-效益的影响有一定的积极效应[21]。实际工作中，对COPD合并焦虑抑郁的患者进行常规宣传教育的效果相当有限，但是对此类患者提供积极有效的认知行为等心理干预可以明显减少焦虑抑郁症状的发生发展，并能明显改善患者的生存质量及社会功能。而在心理学干预的策略中，心理辅导作为改善患者认知的常用手段，被证明是焦虑抑郁治疗的有效措施之一[32]。

对COPD患者的焦虑抑郁情绪应用心理护理干预，同样可以提高患者对规范化治疗的医从性，从而改善患者的临床症状，同时改善肺功能、血氧饱和度等血气水平指标，缩短患者的住院周期，减少患者治疗费用，改善患者的生存质量[33]。汪立新等[34]应用心理学行为疗法也证明对缓解期COPD患者的预后改善效果显著，他们应用运动及渐进性肌肉放松训练对缓解期COPD患者干预前后的运动耐力和日常生活能力量表(ADL)改善情况进行了对比研究，结果证实行为疗法能够改善缓解期COPD患者的运动耐力和ADL能力，减轻患者的呼吸困难和焦虑抑郁等主观感受的严重程度。因此，心理干预可以帮助到患者，帮助他们解除各种不必要的顾虑，做到对疾病有合理的认知，帮助患者克服疾病及其并发症带来的困境，帮助患者寻找包括家庭资源在内的各方面的资源重建受损的社会功能，并对患者付诸实施的积极行为提供充分有效的支持。所以，通过与患者建立相互信任的关系，加强其恢复健康的信心，改善其关于疾病发展的认知，增加病人的理性思考，鼓励病人积极参与自己的康复治疗，改善病人的自主和自尊意识，增强治疗的依从性，最终可以有效改善COPD合并焦虑抑郁患者的生存质量和社会功能。

除心理治疗与干预之外，药物治疗、肺康复训练治疗等也被认为对COPD合并焦虑抑郁患者也是有效的[35-36]。

6 结 语

焦虑抑郁障碍常常被认为仅仅属于精神科医生的治疗范畴，但在各级医院，尤其社区卫生服务中心门急诊及住院病房中，很多慢性疾病患者伴发焦虑情绪、抑郁发作的问题相当普遍，而且慢性病基础上合并的精神障碍很大程度上影响了疾病本身的康复。一般临床医生包括全科医生往往集中关注于慢性疾病本身的治疗，而往往会忽略心理症状的识别、评估与判断，而且临床专科医生往往不具备心理学知识，导致这部分人群的心理问题被漏诊漏治，COPD患者就占其中的很大一部分。所以在临床工作中，我们除了要规范诊治患者的躯体疾病外，还应注意对其可能伴发的心理症状或疾病进行筛查识别、评估及及时干预，这对全面改善患者疾病的转归、提高患者的生存质量以及恢复患者的社会功能等方面均有重要的意义。