儿童陈旧性孟氏骨折病理改变及治疗现状

蔡龙，孙瑞斌，向川

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

孟氏骨折初指尺骨中上1/3骨折兼桡骨头脱位的一种复杂性骨折，最早由意大利Monteggia学者报道[1]。现已将定义范围扩大，指尺骨不同水平的骨折，包括尺骨鹰嘴的骨折合并桡骨头各个方向脱位的一种联合损伤，多见于儿童[2]。近些年，关于儿童陈旧性孟氏骨折的治疗报道已有很多，但治疗方法多种多样，且术后疗效不一。

1 陈旧孟氏骨折发生原因

儿童新鲜孟氏骨折常因患者就诊过晚或者医师漏诊、误诊等原因致使病程超过3周而发展为陈旧性孟氏骨折，其中漏诊的发生率就高达28%[3]。倘若治疗不及时，会严重影响患者肘关节正常发育及功能，使得治疗起来更加复杂[4]。

患儿受伤后家属常误以为软组织损伤，不予诊治，待到病情不缓解或出现肘关节畸形或活动受限时才就诊，此时已发展为陈旧性。临床医师在诊疗中出现漏诊、误诊的原因常有以下几点：a)儿童不同年龄肘关节各骨化中心出现时间不同，X线片上很难看清楚肱桡关节力线关系。并且当儿童受伤后尺骨表现为青枝骨折、弓形变或者弹性变时，使得诊断更加困难。b)临床诊疗中肘关节正侧位X线片常因患儿不配合等原因多是在非标准体位下拍摄，致使阅片时出现误诊及漏诊。c)过度重视尺骨骨折而忽视了桡骨头的纵轴线是否始终通过肱骨小头骨化中心，单纯固定尺骨忽视了桡骨头的复位及固定[5]。在患者前臂或腕部受伤时，医师应进行全面、详细的物理检查，必要时可行局部超声或MRI辅助检查明确诊断[6-7]，不确定时可与健侧进行对比。

2 解剖特点及病理损伤特征

肘关节内有4条主要韧带连接，共同提供肘关节的稳定性。包括：内侧的尺侧副韧带、外侧的桡侧副韧带以及连接尺桡骨的环状韧带和方形韧带。环状韧带能够稳定桡骨头于正常位置，内外侧副韧带能够进一步加强环状韧带的作用，防止脱位，其中桡侧副韧带与环状韧带共同构成桡侧副韧带复合体(radial collateral ligament complex，RCLC)。方形韧带连接尺桡骨近端，能够加强上尺桡关节，限制前臂内外旋转的活动[8]。

陈旧性孟氏骨折主要病理改变是指尺骨骨折的畸形愈合与弓形弯曲改变、桡骨头脱位以及软组织损伤。桡骨头脱位后因失去正常肱桡生理应力的作用，致使桡骨头过度生长发育不平衡，形态也发生变化，可出现桡骨头的肥大和桡骨颈变细。同时尺骨近端异常骨化，尺骨的桡切迹深度变小甚至消失，形成骨性阻挡，使得桡骨头复位变得困难[9]。其次，在儿童受伤以后，桡骨头从包绕的环状韧带中脱出，但据研究表明，虽然桡骨头脱出肘关节，但环状韧带还保有完整性且未破裂，此韧带将桡骨头卡压、嵌顿于肘关节外，长时间后关节囊内瘢痕组织大量增生、韧带及关节囊挛缩，进一步影响桡骨头的复位[10]。此外，新鲜孟氏骨折可能会出现神经损伤，导致患肢麻木，这可能是由脱位后的Frohce筋膜弓紧张或因脱位的桡骨头压迫所致。但据研究表明，对于小儿孟氏骨折骨间背侧神经的损伤可不进行切开探查，亦可获得满意疗效[11]。

3 孟氏骨折分型及受伤机制

在临床诊疗过程中，对孟氏骨折以往多采用Bado分型法来进行更为准确的判断，并指导治疗。现Bado分型存在一定的局限性，仅仅重视了尺骨骨折和肱桡的对位关系，而忽视了肘关节的上尺桡关节损伤程度。国内外学者已有诸多报道指出Bado分型法对孟氏骨折治疗的预后指导意义不大。目前为更好地指导临床工作，将上尺桡关节是否分离纳入其中并将孟氏骨折分为以下4型[12]。I型(伸展型或前侧型)：尺骨骨折向前方成角，桡骨小头向前方脱位，不伴有上尺桡关节分离。I型为最常见的一种损伤，约占儿童孟氏骨折的60%以上。受伤机制：跌倒时前臂处于极度旋前位，也可因为尺骨近端背侧的直接暴力打击所致[13]。Ⅱ型(屈曲型或后侧型)：尺骨骨折向后方成角，桡骨小头向后方脱位，不伴有上尺桡关节分离，此型创伤约占15%。受伤机制：Josten等[13]学者认为其与肘关节后脱位的受伤机制相似，即屈肘位跌倒手部撑地时，肘部受到轴向传导暴力的作用，导致桡骨头后脱位以及尺骨骨折。但此型肱尺关节韧带较为坚韧，一般保持完好。Ⅲ型(内收型或外侧型)：尺骨近干骺端处骨折，桡骨小头向外侧脱位，此型损伤约占20%。当不伴有上尺桡关节分离时为Ⅲa型，伴有上尺桡关节分离为Ⅲb型。受伤机制：肘关节内侧面的直接暴力打击或碰撞所致[13]。Ⅳ型(特殊性)：尺桡骨干双骨折，桡骨小头向前方脱位，伴或不伴有上尺桡关节分离，此型最少见，约占5%左右。受伤机制：目前尚无明确指出，但多数人认为可能与I型骨折机制相同。此型合并有桡骨骨折，可能是由于桡骨头脱位后受到二次损伤所致[13]。

4 治 疗

儿童陈旧性孟氏骨折大多数保守治疗效果不佳，一般都需要早期行手术治疗，尽可能减少其并发症。手术治疗目的是矫正尺骨成角畸形及恢复稳定桡骨头，保持正常肱桡关节生理应力的关系。对于儿童陈旧孟氏骨折的治疗报道已很多，但时至目前尚未有统一的治疗方式或标准[13]。

4.1 截骨方式 对于如何纠正尺骨畸形和桡骨头的过度生长，可以通过尺骨截骨延长术或者桡骨短缩截骨来达到治疗目的。但目前国内外学者多数采用尺骨截骨延长术，因为尺骨的弓形变形成阻挡，是影响桡骨头复位的直接因素，此种术式大多能使得桡骨头复位。Datta等[14]研究者通过采用改良的Hirayama尺骨截骨法治疗了21例患儿，术后均获得满意疗效。由于桡骨截骨术手术操作简单，创伤较小，骨不愈合发生率较低，所以被部分学者采用。但黄佳平等[15]通过对比分析两种不同截骨术术后疗效发现，尺骨截骨术后的近期临床疗效Mackay评分明显高于桡骨截骨术组，且前者手术操作更为方便快捷。最近Miyake等[16]研究认为BadoⅣ型骨折患儿桡骨头存在严重不稳定，单纯一侧尺骨截骨不能维持并稳定复位后的桡骨头，此时可考虑加做桡骨截骨术联合治疗，术后可获得良好效果。此外，桡骨头切除术少有报道，Jepegnanam等[17]称桡骨头的切除能够明显改善前臂的旋转功能，但因上肢力线紊乱，术后远期易出现肘关节不稳定、肌力下降、关节疼痛等症状，降低患儿生活质量。但Vanheest等[18]通过桡骨头切除术治疗1例尺桡骨骨联合患者并获得成功，这为治疗陈旧孟氏骨折出现尺桡骨骨融合时提供理论了指导。

4.2 截骨位置的选择 尺骨截骨位置大多数都选择在尺骨上1/3(或尺骨冠状突下4～6cm)处，以近端处至少能打入2枚固定螺钉为宜，截骨后根据术中情况需向背侧或尺侧成角10°～15°。但对于尺骨明显畸形愈合的患儿，需在畸形愈合处或畸形最明显处截骨。截骨部位处多采用斜型截骨，保障骨愈合处有足够的接触面，避免骨延迟愈合或不愈合的发生。Di Gennaro等[19]学者认为，尺骨上1/3截骨骨延迟愈合或不愈合的发生率明显低于尺骨中下段截骨。何明长等[20]认为桡骨截骨应选取上1/3或1/2处，其一是因为下2/3段截骨后桡骨近端不容易下移固定，而且会引起下尺桡关节的应力关系的改变；其二是因为上段截骨手术比下段手术简单且能够充分暴露肱桡关节。

4.3 固定方式的选择 早期Papandrea等[21]认为单纯行尺骨截骨后，仅靠骨间膜张力来维持截骨处稳定，不行内固定治疗亦可获得较好疗效，但后续研究发现其缺乏可靠及稳定固定，现已弃用。尺骨截骨术后有多种固定方式，包括：克氏针固定、钢板内固定、外固定架安置等。克氏针固定虽然简单，明显减少手术时间，但术后固定不牢靠，尺骨截骨后易出现旋转导致治疗失败。加压或重建钢板内固定能够有效固定矫形尺骨，适用于年龄较小、受伤时间较短的患儿。外固定架固定术适合于年龄较大且受伤时间长的患儿[15，22]。有学者通过研究发现，外固定架相比于钢板内固定不仅手术创伤小，而且术后可三维调整尺骨成角，允许早期功能康复，但是其截骨端骨延迟愈合和不愈合的发生率明显高于内固定[10]。

4.4 桡骨头复位后肱桡关节的固定 国内外学者针对复位后的桡骨头是否需进一步固定肱桡关节的问题，意见不一。有研究者发现，陈旧性孟氏骨折通过尺骨截骨桡骨头复位后，不需克氏针固定肱骨头及桡骨头，因为尺骨反向成角延长后，桡骨头复位已达满意位置且稳定，若加做克氏针固定不利于术后肘关节及前臂功能恢复[23]。然而，有研究者发现，尺骨畸形校正后虽能将脱位的桡骨头复位，但因不能达到足够的稳定，术后易出现复发性脱位。所以建议在肘关节屈曲90°位下用1枚克氏针于肘后进入，通过桡骨髓腔贯穿肱骨小头，固定肱桡关节。所选克氏针过粗易损伤骨骺，过细易折弯变形，一般选1.5 mm左右。此方法能够为术后肘关节周围软组织愈合提供稳定环境，为早期肱桡关节的稳定提供基础[24]。

4.5 环状韧带损伤后的处置 儿童骨骼处于生长发育阶段，环状韧带对桡骨头的稳定性起到重要的作用，但目前针对儿童陈旧性孟氏骨折是否需要行环状韧带重建尚未形成统一定论。不建议重建的学者认为，重建环状韧带操作复杂，大大增加了创伤范围，且重建后的环状韧带血运不佳，易黏连，与周围组织相容性也不好，会影响术后桡骨颈的发育或骨化性肌炎等并发症的发生，从而严重影响肘关节及前臂功能活动[4]。黄佳平等[15]研究者也支持这一观点。然而Lädermann等[25]研究者发现，手术清理挛缩关节囊、纤维瘢痕组织及韧带后，有必要重建环状韧带，纠正桡骨畸形，从而使得复位后的桡骨头能够更具稳定性。重建韧带的方式也存在许多方式，包括伸肌腱膜取材，肱三头中央腱束取材，末端侧方腱膜取材，掌长肌腱取材，前臂阔筋膜、深筋膜、同种异体筋膜移植等。但根据最近几年报道的文献可以总结出，若术中进行桡骨头复位后，在肘关节最大旋前位下仍不脱位，则一般不需再行环状韧带重建。

4.6 术后处理 术后屈曲肘关节90°，前臂中立位或稍旋后位石膏外固定。术后及时复查患肢X线片并调整石膏松紧度，伤口愈合大约12d左右视愈合情况拆线。肱桡关节固定的克氏针约3周左右拔除，4～6周后拆除石膏并开始主动渐进性功能康复锻炼，力争早期恢复[24]。

5 术后并发症

陈旧性孟氏骨折在治疗后可能会有一些并发症的发生。最主要的并发症包括：桡骨头复发脱位、肘关节功能活动受限以及截骨端的延迟愈合或不愈合，其次还有尺神经一过性麻痹、桡神经损伤、间隔综合征以及尺桡骨融合等[19]。其中最常见并发症是肱桡关节的复发性脱位，直接因素是术中截骨后反向成角矫形的角度不足，其次还可能是由于患儿受伤的时间较长、内固定方式不正确或未注意RCLC的修复等[26]。针对复发性桡骨头脱位，Suzuki等[27]学者认为桡骨头复发性脱位治疗不及时会影响患儿肘关节正常发育，有必要再次早期行手术治疗。但根据临床随访资料显示，12例复发脱位的患儿，6例再次手术治疗，6例行观察处理，对比后发现手术组患儿肘关节及前臂功能活动反而较观察组差。这在临床工作中还有待进一步去佐证。

环状韧带是稳定桡骨头的一种特有结构，重建后可保证肱桡关节的稳定性并降低桡骨头再脱位的风险[25]。但是近几年研究者们发现，重建韧带后可在术后出现肘关节及前臂的功能障碍，最常见的是前臂旋前受限。一方面是因为术中重建环状韧带后过紧缝合包绕桡骨小头；另一方面是因为重建的韧带缺乏血运及神经营养，使得其黏连、挛缩、瘢痕化，与桡骨头的生长不匹配，导致术后关节受限。他们还发现环状韧重建术后前臂旋前活动范围平均丢失15°左右，这可能都因重建韧带所造成[14]。

外固定架固定术后易出现骨延迟愈合和不愈合。有研究者报道称尺骨截骨术单臂外固定组骨愈合时间(平均21周)相比较于钢板内固定组(平均10周)明显延长，且外固定组中患儿骨愈合时间最长达40周[28]。但Gicquel等[29]发现应用小切口及微创截骨联合Ilizarov半环形外骨架能够有效固定截骨端，且能避免或降低尺骨截骨后骨不连发生，具有创伤小、去架方便等优点。

6 总结

孟氏骨折是儿童肘关节创伤中常见的类型之一，在儿童四肢骨折脱位中居第4位，约占儿童四肢骨折总数的4.9%[30]。新鲜孟氏骨折多能通过手法复位保守治疗达到满意疗效，但是其临床漏诊及误诊率较高，一旦发展为陈旧性骨折，不仅影响肘关节活动功能及生长发育，还会增加治疗难度，术后治疗效果也不完全满意[12]。因此临床医师应在患儿就诊时仔细检查腕关节、肘关节以及前臂，必要时行健侧对比，杜绝漏诊、误诊的发生。陈旧性孟氏骨折治疗起来较为困难，术前应认真评估患儿年龄、受伤时间以及损伤程度，制定出合理的手术方案。现大多数学者认为尺骨截骨延长内固定、桡骨头复位以及稳定肱桡关节是治疗重点，环状韧带重建虽能稳定肱桡关节，但术后易出现前臂旋转功能受限，现大多数学者已不采用。患儿术后应制定相应的康复锻炼计划，定期复查，以便能够尽快恢复。目前国内外文献中针对陈旧性孟氏骨折治疗的报道大多为小样本研究，缺乏多中心性的大样本研究，尚未形成规范化的治疗标准，这需要更多的临床循证医学分析后才能得到。

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