血清-腹水白、球蛋白和乳酸脱氢酶多角度分析在结核、恶性腹水中的诊断价值

余 韬，舒 徐，荣建芳，刘 伟，曾令鹏

(南昌大学第一附属医院消化内科，南昌 330006)

腹水是一种常见的临床体征,引起腹水的病因有各种脏器原发性疾病、恶性肿瘤、转移癌或腹膜炎性反应及其他病变等。临床上结核性腹水、恶性腹水往往难以鉴别，主要是因为结核性、恶性腹水都表现为渗出液，影像学检查有时候难以找到原发灶相关，所以要借助腹膜活检确诊结核性腹水。传统的腹膜活检阳性率不高，主要与结核、肿瘤对腹膜的广泛黏连相关[1]。经自然腔道内镜手术(NOTES)作为新兴的消化内镜微创手术新方法，也可用于腹膜活检，即应用软式内镜穿越胃壁或阴道壁进入腹腔，完成腹腔内疾病的诊断及治疗[2-3]。目前NOTES已成功地应用于多种腹腔疾病诊断与治疗，具有效果好、微创及并发症少等优点，与传统腹膜活检相比，在内镜直视下发现结节并取活检，诊断可靠性更强，对于腹水病因的诊断具有较高的价值[4-6]，但仅在少部分医院能够开展，同时术中也有可能因多种因素而终止，并且还存在一些患者不愿意接受或不能耐受手术等因素。采用NOTES术，在内镜直视下发现结节，并取活检，术后病理确诊为嗜酸性肉芽组织，对确诊结核更具可靠性；采用腹水细胞学检测，发现肿瘤细胞或手术后取病理活检证实恶性肿瘤即确诊为恶性腹水，或通过手术后取病理活检证实恶性肿瘤而确诊，对恶性腹水诊断可靠性也更高。对于常规腹水、血清生化检测，有研究者[7-8]对球蛋白做电泳分析，发现部分亚组球蛋白对于良恶性腹水有一定的鉴别价值，但对结核性及恶性腹水之间鉴别报道不多，同时电泳分析在基层医院不方便开展。Hoefs[9]提出了血清-腹水白蛋白梯度的概念。白蛋白本身只能区分渗出液、漏出液，腹水血清-腹水白蛋白梯度更有助于腹水性质的鉴别[10]。为提高常规生化检测指标的诊断价值，本文就血清-腹水常规生化中白蛋白、球蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)进行多角度分析，探讨其对结核性及恶性腹水的鉴别意义，并确定最适临界值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2011年11月至2015年11月南昌大学第一附属医院消化内科收治的63例腹水患者，其中结核性腹水32例(结核性腹水组)和恶性腹水31例(恶性腹水组)，恶性腹水患者中胃癌6例、胰腺癌2例、胆管癌5例、卵巢癌5例，其他腺癌13例。2组一般资料见表1。纳入标准：1)恶性腹水患者均经细胞学检查找到癌细胞或腹膜活检或术后病理证实；2)结核性腹水患者均行NOTES，术中内镜下可见粟粒状结节(封三图1)，术后病理确诊为嗜酸性肉芽组织；3)患者于入院次日采晨间空腹血，同日行腹穿、抽取腹水送检。排除标准：1)曾接受过放化疗的恶性腹水患者；2)采血时间与腹水采集时间间隔超过1 d；3)无病理学或细胞学依据证实的结核性、恶性腹水患者。

表1 2组一资料比较

1.2 检测方法

患者于入院次日采晨间空腹血、同日行腹穿，抽取腹水送检。使用全自动生化分析仪(日本OLYMPUS5421)同步检测2组患者血清、腹水中白蛋白、球蛋白、LDH。血清(腹水)-腹水(血清)某生化指标梯度=血清(腹水)某生化指标-腹水(血清)某生化指标；血清(腹水)-腹水(血清)某生化指标比值=血清(腹水)某生化指标/腹水(血清)某生化指标。本院血清白蛋白、球蛋白和LDH的参考正常值分别为40～55 g·L-1、20～40 g·L-1和120～250 U·L-1。

1.3 统计学方法

使用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料两样本比较，先行方差齐性(F检验)检验，方差齐采用t检验，若方差不齐则行t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。对腹水、血清中各检测指标中差异有统计学意义的项目构建ROC曲线，以灵敏度特异度之和最大为所对应最佳界值，分别计算相关检测敏感度、特异度、约登指数和AUC曲线面积。

2 结果

2.1 2组各项生化指标多角度分析结果比较

2组血清、腹水球蛋白，血清-腹水球蛋白比值和白蛋白、球蛋白梯度，血清、腹水A/G比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；2组血清、腹水白蛋白，血清-腹水白蛋白比值，血清、腹水LDH，腹水-血清LDH比值和梯度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2—3。

表2 2组血清、腹水LDH、白蛋白、球蛋白和A/G比较 ±s

表3 2组血清、腹水LDH、白蛋白和球蛋白的比值、梯度比较 ±s

2.2 相关检测指标对恶性腹水诊断价值的评估

以腹水、血清中各检测指标中差异有统计学意义的项目构建ROC曲线，见封三图2。

腹水球蛋白对于2组腹水诊断价值最高，若以19.1 g·L-1为临界值时，灵敏度、特异度分别为0.774、0.875；其次腹水AG比值、血清-腹水球蛋白比值、血清AG比值、白蛋白梯度、血清球蛋白、球蛋白梯度也有一定的诊断价值。见表4。

表4 相关检测指标对恶性腹水诊断价值的评估

3 讨论

血清-腹水白蛋白梯度对于腹水性质的鉴别优于传统的渗出液、漏出液鉴别方法[11]。有研究[9]认为血清-腹水白蛋白梯度>11 g·L-1为反映门静脉高压的一项指标，可区分门门静脉高压性腹水与非门静脉高压性腹水。血清-腹水白蛋白梯度区分腹水的概念提出更有助于腹水性质的鉴别，诊断价值更高[10]。血清-腹水白蛋白梯度>11 g·L-1为高梯度腹水，反之为低梯度腹水[12]。在发展中国家低蛋白梯度腹水最常见的原因为结核性腹膜炎，其次为恶性肿瘤。Mansour Ghanaei等[13]对低梯度(血清-腹水白蛋白梯度<11 g·L-1)腹水患者腹水、血清白蛋白含量分别进行分析，发现其在结核组、恶性组之间的差异并无统计学意义，Kang等[1,14]分析结核组、恶性组腹水常规生化指标发现结核组低血清-腹水白蛋白梯度、高腹水腺苷脱氨酶(ADA)特点，2组腹水、血清白蛋白无明显差异，与本研究结果一致。血清-腹水白蛋白梯度对于区分肝硬化性腹水与结核性、恶性腹水价值高于血清、腹水白蛋白[15]。本研究探讨血清-腹水白蛋白梯度对结核性与恶性腹水组的鉴别价值，结果发现：若血清-腹水白蛋白梯度以4.8 g·L-1为界值，对2组腹水鉴别准确度最佳，灵敏度为0.806、特异度0.625为、AUC为0.731。同时本研究还发现血清、腹水白蛋白及其血清-腹水比值对2组腹水鉴别意义不大。

关于腹水球蛋白，β2微球蛋白、α1球蛋白对于良恶性腹水均有一定的诊断意义，在恶性腹水中上述指标显著高于良性腹水[7-8],尤其是β2微球蛋白对于非结核性良性腹水、恶性腹水诊断价值更高[16]。有研究[17]发现结核患者血清β2微球蛋白水平较高，经6个月抗结核治疗β2微球蛋白显著下降，说明β2微球蛋白水平与抗结核治疗疗效有一定相关性。α1球蛋白本质上是一种糖蛋白，炎症反应和恶性肿瘤时会在血清、腹水中大量产生，在醋酸薄膜电泳α1球蛋白区带上包括α1酸性蛋白在内的多种蛋白，其中α1酸性蛋白中的一个亚类免疫抑制酸性蛋白(IAP)可以作为一种较好的良恶性腹水鉴别的指标，恶性肿瘤患者血清、腹水中IAP显著高于良性腹水患者[7]。结核性腹水患者IAP显著高于恶性腹水患者[18]。本研究结果显示血清、腹水球蛋白以及两者梯度、比值在2组间比较差异有统计学意义，其中腹水球蛋白对于鉴别结核性恶性腹水诊断价值最高，腹水球蛋白若以19.1 g·L-1为临界值，灵敏度为0.774、特异度0.875为、AUC为0.872；血清-腹水球蛋白比值若以1.39为界值时，灵敏度为0.871、特异度为0.625、AUC为0.794；腹水-血清球蛋白梯度、血清球蛋白也有一定的鉴别意义但诊断价值不高。

LDH是糖酵解及糖异生途径中的重要酶，广泛存在人体组织。组织受损时，血清LDH会随之升高。腹水发生时，血清及周围组织中的LDH也会渗入其中，肿瘤细胞、炎症细胞代谢较正常组织旺盛，LDH活性、含量均高于正常组织。Castaldo等[19]认为，恶性腹水LDH的主要来源是转移于腹膜的癌细胞。恶性及结核性腹水因为腹腔炎症反应较重，加之癌细胞代谢旺盛，故LDH相对较高，且以肿瘤为最高，其LDH值多大400 U·L-1，结核LDH多小于400 U·L-1[13]。本研究结核性腹水组LDH均值为387.8 U·L-1、恶性腹水组LDH均值为582.4 U·L-1，但2组比较差异无统计学意义。Sevinc等[20]对腹水中LDH的多个同工酶进行分析，发现恶性腹水、结核性腹水中LDH1-5均升高，2组比较差异无统计学意义，对二者无明显鉴别意义。LDH腹水-血清比值可以作为良恶性腹水鉴别的较为可靠的指标，有学者[21]提出腹水-血清LDH比值>0.6可以作为恶性腹水的诊断依据，但本研究发现恶性腹水与结核性腹水的腹水-血清LDH比值均>0.6,且腹水-血清比值、梯度在结核性和恶性腹水2组的差异均无统计学意义，故鉴别诊断价值不大。分析其原因可能是与研究对象的腹水病因组成有关，良性腹水组纳入更多的是肝硬化引起的腹水，肝硬化腹水中乳酸脱氢酶往往不高，比值也偏低，因此会得出腹水-血清LDH比值>0.6的结论。而结核性腹水往往炎症反应程度更高，乳酸脱氢酶水平也会升高，比值接近恶性腹水。综上所述，血清、腹水球蛋白、A/G，血清-腹水球蛋白比值和白蛋白、球蛋白梯度对于结核性腹水及恶性腹水均有一定的诊断价值，尤其是腹水球蛋白，若以19.1 g·L-1为临界值，对于恶性腹水和结核性腹水鉴别诊断价值最佳。