单孔腹腔镜手术治疗急性阑尾炎的临床疗效*

尹克宁，卓 凡

(商丘市中心医院，河南 商丘，476000)

急性阑尾炎是普通外科常见病、多发病，发病率为7%～9%[1]。病情可轻可重，严重时可引起休克、穿孔、积液、化脓等病理改变，在特殊的生理条件下，可引起患者死亡，如妊娠合并急性阑尾炎死亡率高达1%～2%[2]。阑尾切除是治疗急性阑尾炎最有效的措施，包括开腹手术与腹腔镜手术，近年腹腔镜手术已广泛应用于急性阑尾炎的治疗，并逐渐成为治疗急性阑尾炎的新标准[3]。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)主要包括传统腹腔镜阑尾切除术(conventional laparoscopic appendectomy，CLA)及单孔腹腔镜阑尾切除术(single-port laparoscopic appendectomy，SPLA)。与开腹手术相比，LA具有安全性好、创伤小、康复快、并发症少等优点，且SPLA较CLA在术后患者恢复、生活质量等方面具有明显的优越性[4-5]。本研究的目的主要在于比较SPLA、CLA的临床疗效，为临床实践提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月至2017年6月我院普通外科收治的126例急性阑尾炎患者为研究对象。纳入标准：(1)综合患者的临床症状、体征、实验室检查、影像学检查等结果确诊为急性阑尾炎；(2)具有阑尾切除术的手术指征，均采用腹腔镜施术；(3)患者的基线资料完整，出院后具有良好的随访条件，患者及家属对本研究知情并签署相关知情同意书。排除标准：(1)伴血液系统疾病、心血管疾病及重要脏器功能障碍等；(2)不愿参与研究的患者，或研究过程中失访的患者；(3)泌尿系统结石性疾病，女性生殖系统疾病等。根据患者入院顺序随机分为实验组(SPLA组)与对照组(CLA组)，每组63例。对照组中男30例，女33例；18～35岁，平均(31.2±6.4)岁；实验组中男31例，女32例；16～36岁，平均(31.5±7.2)岁。两组患者性别、年龄、BMI、术前WBC计数、中性粒细胞比例、入院时体温、出现症状至就诊时间、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、腹部手术史、阑尾炎病理类型等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 实验组行SPLA，对照组行CLA。患者入手术室后监测生命体征，全麻下行气管插管。对照组：脐上缘10 mm做小切口，穿刺Trocar，充入二氧化碳建立气腹，压力维持在13 mmHg，置入腹腔镜，同时在脐水平线与右侧腹直肌外侧缘交点处建立操作孔，耻骨联合与脐连线中点建立副操作孔，根据手术步骤切除阑尾，逐层缝合切口。实验组：麻醉后，患者取头低足高30°位，左倾15°～30°，脐下缘做2.0～2.5 cm弧形切口，正中穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜探查，同一切口两端分别置入2枚5 mm Trocar。首先，探查腹腔寻找阑尾，沿结肠带寻找阑尾根部，部分阑尾炎患者需分离粘连，提起盲肠，显露阑尾，用左手抓钳向上挑起阑尾，于阑尾动脉近根部超声刀或电凝1～2道，于阑尾系膜相对无血管区分离阑尾系膜至根部，直至盲肠上结肠带末端。分段结扎切断阑尾系膜，距盲肠0.3～0.5 cm处切断阑尾根部，残端不进行荷包缝合；如果盲肠壁活动度较小，可用电钩在盲肠周围游离、松解，用可吸收线圈套器套扎，切断、凝闭阑尾根部。经脐孔取出标本，行病理学检查，消除气腹，拔除Trocar，缝合切口。

1.3 观察指标 (1)人口统计学资料、临床特征，包括性别、年龄、BMI、术前WBC计数、中性粒细胞比例、入院时体温、出现症状至就诊时间、CRP、ESR、腹部手术史、阑尾病理类型。(2)手术相关指标：手术时间、术中估计出血量、术后排气时间、术后卧床时间、总住院时间及术后止痛药使用时间。(3)术后疼痛、生活质量评价：术后疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评估，纸上画长10 cm的横线，横线一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧烈疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。0分：无痛；<3分：轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛较严重且影响睡眠；7～10分：疼痛剧烈，无法忍受。生活质量评价采用MOS SF-36量表进行评分，主要从生理机能(physical functioning，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康状况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role-emotional，RE)及精神健康(mental health，MH)等8个方面对患者生存质量进行全面概括。前4个维度(PF、RP、BP、GH)得分的平均值为生理健康总分(physical component summary，PCS)，后4个维度(RE、SF、MH、VT)的平均值为心理健康总分(mental component summary，MCS)。(4)术后并发症情况：主要包括切口感染、切口疝、肠梗阻、切口瘢痕重度增生。

2 结 果

2.1 临床资料 两组患者性别、年龄、BMI、术前WBC计数、中性粒细胞比例、入院时体温、出现症状至就诊时间、CRP、ESR、腹部手术史及阑尾病理类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 手术相关指标 SPLA组术后排气时间、术后卧床时间、总住院时间及术后止痛药使用时间均显著短于CLA组(P<0.001)；手术时间、术中出血量两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术后疼痛、生活质量评价 术后12 h、24 h、36 h、14 d，SPLA组VAS评分均显著低于CLA组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3、图1A。术后2 d、14 d，两组患者精神状态、生理机能评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者在SF-36的10个方面的评分差异亦无统计学意义(P>0.05)，见图1B。

2.4 术后并发症 两组术后并发症主要以切口感染、切口瘢痕重度增生为主，SPLA组并发症发生率为4.76%，CLA组为6.35%，差异无统计学意义(P=0.893)。见表3。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)术前WBC计数(×109/L)中性粒细胞比例(%)入院时体温(℃)SPLA组63313231.5±7.221.4±3.214.6±5.488.9±4.538.1±0.7CLA组63303331.2±6.422.7±4.415.6±5.289.2±3.638.3±0.9χ2/t值2.8361.0731.7541.1240.9871.716P值0.0830.1540.0620.2960.6820.065

续表1

组别出现症状至就诊时间(h)CRP(mg/dl)ESR(mm/h)腹部手术史[n(%)]阑尾炎类型[n(%)]阑尾蜂窝织炎化脓性阑尾炎SPLA组31.2±4.53.5±4.815.3±16.93(4.76)59(93.65)4(6.35)CLA组30.8±3.43.3±2.515.6±10.84(6.35)60(95.24)3(4.76)χ2/t值1.6350.8150.3570.8743.015P值0.0720.7640.9030.6970.069

组别例数(n)手术时间(min)术中估计出血量(ml)术后排气时间(h)术后卧床时间(h)总住院时间(d)术后止痛药使用时间(d)SPLA组6346.33±5.259.45±2.1616.33±4.2113.54±3.164.79±1.052.23±0.82CLA组6348.25±7.3210.27±4.3625.89±5.3518.56±4.726.26±1.644.56±1.23t值1.4366.5987.3483.4164.3983.889P值0.0950.1830.0000.0000.0000.000

组别例数(n)术后VAS评分12h24h36h14d并发症[n(%)]切口感染切口瘢痕重度增生合计SPLA组632.6±0.22.1±0.21.8±0.31.1±0.22(3.17)1(1.59)3(4.76)CLA组632.8±0.42.3±0.22.0±0.41.3±0.32(3.17)2(3.17)4(6.35)χ2/t值3.2984.1273.8756.4730.047P值0.0000.0000.0000.0000.893

图1A 两组患者术后不同时间点的VAS评分 图1B 术后2 d、14 d两组患者MOS SF-36评分的比较

3 讨 论

急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，阑尾切除是阑尾炎治疗最主要的方法，主要包括开腹手术与腹腔镜手术[6]；由于LA具有创伤小、术后康复快、并发症少等优点，已逐渐成为阑尾炎治疗的新标准，但开腹手术在病情复杂的患者中仍发挥重要作用[7]。研究显示[8-10]，与开腹阑尾切除术相比，LA具有手术时间短、术后康复快、并发症发生率低、手术费用少、住院时间短等优点，尤其小儿、老年患者，LA是治疗急性阑尾炎的理想术式。关于LA与开腹阑尾切除术的4 873例大样本的研究表明，腹腔镜组患者术后切口感染、腹腔脓肿、疼痛、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻等的发生率[13.23%(294/2 223)]显著低于开腹组[27.40%(726/2 650)](P<0.05)[10]。LA主要包括CLA与SPLA，由于CLA需要金属夹与可吸收夹等材料，手术费用相对较高；再加上患者提出“无痛、无明显可见瘢痕、方便、风险小”等要求，近年逐步应用SPLA[7-8,11]。

本研究中，两组患者手术时间、术中估计出血量差异无统计学意义，SPLA在术后排气时间、卧床时间、总住院时间及止痛药使用时间方面具有明显优势，且患者术后疼痛评分显著降低，但术后两组患者生活质量MOS SF-36评分差异无统计学意义。这充分显示了SPLA创伤小、疼痛轻、康复快的优点。研究表明[12-13]，单孔腹腔镜手术切口少，经脐切口对肌肉、腱膜未造成损伤，同时损伤血管的风险性也较小，因此手术对肠道的刺激性小，术后患者康复快，疼痛轻。与CLA相比，SPLA主要存在以下特点：(1)脐部切口相对较小，为2.0～2.5 cm，能满足患者微创、无瘢痕手术的要求[4]；(2)置入带操作孔的腹腔镜可由一人操作，避免了术中“拥挤-干扰”[5]；(3)与开腹手术相比，SPLA手术视野广阔，准确性提高，可避免常规手术对肠管的夹持、握捏[14]，减少了术中对肠道的机械刺激、外源性干扰，术后肠管恢复较快，术中腹腔出血少，同时切口感染、阑尾切除后残端瘘的发生率也较低[8-9]。本研究中两组患者并发症发生率(4.76% vs. 6.35%)差异无统计学意义，这可能与本研究样本量相对较少有关。值得关注的是，对于普通急性阑尾炎患者SPLA是更为合适的手术方式；对于病情复杂、严重阑尾炎患者选择CLA更为合适，腹腔镜手术操作困难时可中转开腹。如坏疽性(穿孔性)阑尾炎，SPLA手术较困难，相邻多孔道操作器械经常出现互相干扰，对于操作不是很熟练的术者而言，手术较困难[15-16]；此外，阑尾穿孔时腹腔常存在积液，影响视野的清晰[17]；同时，单孔腹腔镜下处理阑尾根部较困难，术后出现切口感染、残端瘘的几率较大[18]。因此，对于坏疽性或穿孔性阑尾炎，可选择传统腹腔镜手术。

综上所述，与CLA相比，SPLA治疗急性阑尾炎不会降低术后并发症发生率，但可显著缩短术后排气时间、卧床时间、住院时间及止痛药使用时间，且患者术后疼痛评分较低。

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