关节镜下微创治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折

许 兵，刘 祥，吴善强

胫骨平台骨折是较为常见的膝关节创伤骨折，包括劈裂、塌陷及劈裂合并塌陷等，治疗不及时或治疗不当往往易造成创伤性关节炎、膝关节僵硬等并发证［1］。该研究在关节镜辅助下治疗24例SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月—2016年3月笔者所在医院收治的24例胫骨平台骨折，分型均为Schatzker分型Ⅲ型，即外侧平台局部塌陷型骨折，塌陷超过5 mm，其中男15例，女9例；右侧14例，左侧10例；年龄25～55岁，平均36岁。24例患者术前均常规X线、CT、MR检查以确诊。

1.2 手术方法（1）患者平卧位，采用腰麻或全身麻醉，大腿上段绑扎气囊止血带，常规膝、小腿、足手术消毒，铺一次性防水无菌长单，以便小腿下垂手术床沿后处于无菌区，采用施乐辉膝关节镜设备，采用膝关节前内、前外标准入路行膝关节镜检查，明确关节腔内结构，滑膜、关节软骨、半月板、前后交叉韧带、塌陷关节面部位及程度。清理关节腔内瘀血、清理增生的滑膜、修整破碎的半月板，合并韧带断裂者二期予以重建韧带。（2）利用后交叉韧带定位器或克氏针平移法定位塌陷骨折块，尽量位于塌陷骨折块中部，以2.0 mm直径克氏针经皮打入关节腔定位，进针深度以克氏针针尖正好平软骨平面，克氏针与皮肤接触处切开长约2 cm切口，采用7 mm直径空心钻沿克氏针建立骨道止于关节软骨下方2 cm，拔除克氏针，应用直径6 mm钛金属棒经骨道将塌陷的骨折块向关节腔方向轻轻敲击实现塌陷骨折块初步复位，不应完全恢复塌陷关节面，将适量的同种异体骨粒或取自体髂骨松质骨修剪成2～3 mm直径的骨粒经骨道植入塌陷的关节骨块下方，应用钛棒适度打压植骨实现二次复位，再次探查塌陷的关节面是否完全复位，警惕打压过度至关节面上移。继续沿骨隧道植骨直至残留2 cm或2.5 cm或3 cm，应用直径8 mm可吸收挤压螺钉长度匹配的拧入骨道内，再次在关节镜下探查塌陷关节面情况。留置一根引流管于关节腔，关闭切口，厚敷料予以加压包扎伤口。术后抬高患肢30°，局部物理降温冷疗减少出血、膝关节肿胀、减轻疼痛，术前0.5～2 h、术后24 h内各应用一次头孢呋辛（1.5 g）抗生素预防感染。术后第1天拔除引流管，术后麻醉完全清醒即开始肌肉等长舒缩锻炼，1周后开始膝关节不负重屈曲活动锻炼，下肢肌肉不负重肌力锻炼，术后2个月部分负重活动，3个月后根据愈合情况完全负重活动。

2 结果

24例均得到随访，随访0.5～2.0年，平均11个月，所有患者3～4个月达到骨性愈合，采用Rasmussen膝关节功能分级系统［2］评价临床疗效，优23例，良1例，优良率100%；均未发生血管、神经损伤、感染及骨筋膜室综合征等并发症。

3 讨论

胫骨平台骨折是负重的关节内骨折，SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折即单纯的外侧平台塌陷型骨折。其损伤机制为屈膝或伸膝状态下轴向暴力结合瞬时外翻暴力，股骨外踝对胫骨外侧平台造成压缩导致关节面塌陷［3］。手术目的在于复位塌陷关节面，预防术后关节面二次塌陷。AO教材对于塌陷骨折处理是，在胫骨髁前外侧皮质上开窗，抬起压缩关节面骨折块，缺损区予以植骨，植入钢板螺钉固定防止关节面再次塌陷。内植物目前选用胫骨近端外侧解剖锁定钢板，结合角稳定的特点，能够与胫骨干骺端、外侧平台解剖贴合头部锁定，允许“排钉”支撑关节面［4］。然而传统切开复位植骨内固定术存在以下三个缺点：一是复位器械可能进入关节腔风险，二是额外造成塌陷的关节面粉碎，且有形成关节腔游离体风险；三是对于后外侧塌陷骨折块，前外侧皮质开窗损伤大且不易定位。随着关节镜技术的发展，关节镜下以克氏针定位塌陷骨折块，指导关节面复位及螺钉进针方向和深度可避免上述问题。张希峰等［5］报道对12例闭合性胫骨平台骨折经膝关节镜监视下骨折复位，小切口切开行钢板螺钉固定骨折端，必要时做缺损区植骨，随访12个月显示膝关节功能优良率91.67%。刘旭东等［6］报道对9例闭合性SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折，采用关节镜下关节腔探查，直视下塌陷骨折复位，注射美国Wright公司提供的手术级可注射a半硫酸钙人工骨成形治疗胫骨平台骨折，平均随访45个月，术后关节功能评价参照Rasmussen评分标准，优8例，良1例。近年来关节镜辅助下球囊成形术治疗胫骨平台关节面塌陷有报道，Mauffrey等［7］报道采用球囊技术治疗20例胫骨平台关节面塌陷骨折患者，术中并发症发生率高达65%。该研究也是采用关节镜辅助下定位塌陷骨折块，优点有：（1）关节镜下可直视下引导定位塌陷骨折块，评估塌陷骨折块复位情况；（2）手术过程中实行两次复位，初次复位为金属棒轻度敲击复位，二次复位为植骨填充挤压复位；（3）在植骨充分的条件下可吸收挤压螺钉固定封堵骨隧道可达到坚强内固定，可实现早期不负重屈曲功能锻炼；（4）远期无须二次手术取出的内植物，且手术创口小，适用于前外侧局部软组织条件差的患者。因本研究病例数较少，仍需大样本随访研究以证实疗效性，但为胫骨平台塌陷骨折另辟一种治疗思路。

参考文献

［1］CHAN YS，CHIU CH，LO YP.Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures：2 to 10-year folloe-up results［J］.Arthroscopy，2008，24（7）：760-768.

［2］张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定［M］.北京：人民军医出版社，2008：332.

［3］KENETH AE.Split depression posterolateral tibial plateau fracture：direct open reduction and internal fixation［J］.Tech Knee Surg，2005，4（4）：257-263.

［4］王驭恺，罗从凤，翟启麟.胫骨平台骨折关节面塌陷治疗研究进展［J］. 国际骨科学杂志，2014，35（3）：147-150.

［5］张希峰，李强，李萌.关节镜下复位内固定治疗胫骨平台骨折［J］. 国际骨科学杂志，2011，32（5）：336-337.

［6］刘旭东，蒋胜波，那建，等.关节镜下辅助复位注射人工骨治疗胫骨平台SchatzkerⅢ型骨折［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（22）：1917-1918.

［7］MAUFFREY C，FADER R，HAMMERBERG EM，et al.Incidence and pattern of technical complications in balloon-guided osteoplasty for depressed tibial plateau fractures：a pilot study in 20 consecutive patients［J］.Patient Saf Surg，2013，7（1）：8.