新医改后我院门诊药房药学服务转型模式探讨

陈 威，于西全

0 引言

自2015年7月1日起，福建省作为全国省级医改综合试点省份之一开始在全省范围内实行药品零差率销售，通过取消药品15%加成政策，并适当提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，公立医院补偿机制由之前的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。2017年3月,李克强总理在政府工作报告中也指出关于全国公立医院全部取消药品加成的要求,这意味着我国将彻底告别“以药补医”的时代,这也对医院药学的发展提供新的机遇及挑战。随着目前医疗大数据时代的来临，医院门诊药房药学服务模式不仅要由原先的药品供应型向技术服务型转变，还要结合信息化手段，对其进行整改和优化，才能迎接新医改的浪潮。本文结合新医改对我院门诊药房药学服务提出的具体要求，阐述现行药学服务存在的问题，并提出相关建议，以期为门诊药房创建新型药学服务模式提供参考。

1 药学服务模式转型的必要性

1.1 新医改的要求 随着我国“以药补医”时代的终结，医院的药学部门也从原先的利润部门变为成本部门，医院药学人员的地位和发展面临巨大威胁。药学服务若只局限于传统的保障药品质量与供应，显然无法跟上新医改时代的步伐。新医改要求医院药师药学服务理念由“以药为中心”转变为“以患者为中心、以合理用药为核心”，同时也指出要落实药事服务费，将隐含在药品加成中的药师技术价值剥离出来，使药师技术价值得到具体的体现[1]。药事服务费的收取有利于提高药师工作的积极性，重新树立职业自信，增强自身的社会使命感和价值归属感。因此，医院药师转变服务理念，转变药学服务模式刻不容缓。

1.2 时代变革的需要 随着“互联网+”时代的到来以及大数据、云计算等信息技术的发展，医院药学服务模式也应与时俱进，“互联网+药学服务”成为一个时代热词势必会替代传统药学服务。谢诚等[2]研究发现，以互联网为平台提供药物咨询的一种全新的医院药学服务模式以其新颖、互动的形式得到广大咨询者的一致好评。陆阳等[3]研究发现，相比于传统药学服务，利用互联网对慢病患者用药情况进行管理可有效提高患者用药知识掌握度和用药依从性。由此可见，大数据时代下，合理利用信息技术为患者提供药学服务，以其便捷、时尚、提高患者满意度和用药依从性等优点值得在医院药房进行推广。

1.3 患者用药的需求 随着人民生活水平的提高以及合理用药意识的增强，对医院的药学服务需求也在不断增高。李志存等[4]研究发现，患者用药依从性与其年龄、性别、学历之间无较大关系，而与药学服务模式密切相关，患者用药依从性的提高有赖于药学服务模式的优化。因此，全面提升药学服务质量，创建新型药学服务模式势在必行。

2 转型后适用于门诊药房的药学服务新模式探讨

2.1 制度建设方面 新医改的目的是切实解决近年来老百姓不断反映的“看病难、看病贵”问题，而造成看病难、看病贵的主要原因是药价虚高。为控制药品费用不合理增长，医院应逐步完善处方点评制度，建立处方监督机制。目前我院门诊药房处方点评工作主要针对的是格式不规范、用法用量不合理的处方。而在目前药品零差率政策的背景下，药师还应从处方金额角度分析是否有无正当理由开具高价药、“大处方”及辅助用药滥用现象。处方点评结果定期在全院公示，对于不合理用药的处方医师实施一定的经济扣罚。同时应制定药品用量动态监测与超常预警制度，每月对全院药品使用金额排前30名的进行排名统计，分析其用药合理性，合理控制药占比，杜绝大处方的出现，以规范医师的用药行为，提升医疗质量，减轻患者经济负担。新医改还要求医院对药学发展从关注创收转变为关注有效控制成本，控制不合理用药。而控制医院不合理用药则有赖于处方审核制度的建设与落实。根据新医改要求，新形势下药师的工作应“以患者为中心，促进合理用药为前提”，窗口调剂药师除将正确的药品发给患者外，还应保证药品的正确使用。因此，为提升医院合理用药水平，促进药学服务工作合理规范化，我院门诊药房还制定了药品调配制度、用药交待制度，使得各项药学服务有章可循、有规可依。

2.2 信息化建设方面

2.2.1 加装合理用药监测软件，推进处方审核智能化 目前，我院门诊处方由门诊药师人工审核，药师知识、能力、工作经验、门诊人流量等因素均可影响审方效率及准确性。因此，为保证处方审核的正确性及患者用药安全性，建议医院充分利用互联网技术，尽快安装信息化软件，同时可借鉴北京朝阳医院2017年全面施行的“处方前置审核”模式，利用大数据信息化手段，将软件审方与人工审方有机结合，采用合理用药监测系统和药师工作站相结合的审方模式，规范医生的诊疗行为，同时保障患者用药安全。医生工作站安装合理用药监测软件，可杜绝常规用药错误，如剂量偏大、给药途径不当等。而遇到用药品种数超过5种，跨科室重复用药，病情所需而超说明书用药这些软件无法判断其合理性的处方将转至门诊的审方药师进一步审核。药师工作站接受电子处方信息后，根据患者基本情况及各项生理指标进行审核，药师视其情况请原处方医师修改或者签字确认。对于不同科室的给药情况是否合理，不同药物之间有无相互作用经常是临床医师易忽略的问题。这时药师就应发挥自身专业优势，对于有不良反应和药物相互作用或重复给药的处方应及时干预制止，切实保证患者合理用药。经过医生、药师及系统软件层层把关后的处方才能打印并交予患者，让其缴费后到药房取药。整个过程可节省患者就医时间，有效避免因患者往返于医生与药房之间而引发的药患纠纷。同时也可从源头遏制不合理用药的现象，进一步促进临床合理用药水平。目前，由我院打造的全省首家互联网医院已正式开通上线运行，患者可通过电脑在家中与医师进行远程视频问诊，相信在不久的将来，医院会试行电子处方，在合理用药软件和审方药师的双重审核之下，医院处方的不合理率将趋于零，最大程度地保障患者用药安全。未来医生在线开出合格的电子处方后，可通过物流系统将药品快递配送至家中，患者足不出户即可完成整个就医流程。网络就医的模式可节省大量人工成本，同时也可有效缓解民众看病难的问题。

2.2.2 开通药学科微信公众号，开展远程药学服务 目前我院门诊药房共设10个发药窗口，日均门诊量为3 500人次左右，每位窗口药师平均每天将面对300多位患者，药师对每位患者的药学服务时间不超过30 s，在如此短暂的时间内想给每一位患者进行详细的用药指导是不可能的，患者也无法享受优质的药学服务。药师多以最简短的语言对其进行用药交待，部分患者未听清、不重视或者对药师的口头交待印象不深，其用药依从性可见一斑。当患者回到家中，出现用药问题时，很难与药师进行咨询。随着移动互联网时代的到来,微信公众平台作为一种新型医疗服务模式正走进广大患者的视野之中。依托微信平台开展药学服务顺应时代潮流，同时也迎合新医改对医院药学的要求。肖秘苏等[5]的一项调查问卷结果显示，98.98%的用户认为，医院药剂科有必要建设微信平台。为此，可建议医院药学科参考其他医院有益经验，申请注册药学科微信公众号，开通微信公众平台，以视频、语音、文字、图像等多种形式传播药学资讯，为公众普及药学知识，促进医务人员药学素养的提升，微信发布的内容应贴近患者生活并满足其实际需求，这样才能吸引更多的微信用户。如经常有患者对于吸入剂的使用方法表示茫然不知所措,在关注了药学科微信后，即可点击公众号界面中用药教育模块中气雾剂用药指导的选项，通过反复观看短片中人物的演示动作，就能正确掌握其使用方法。微信公众号界面还可添加微信互动功能，为患者提供用药咨询在线服务，回答患者用药过程中遇到的问题，进一步提高患者用药依从性。为吸引更多用户关注我科微信公众号，建议在药房窗口或墙壁等显眼位置黏贴微信二维码，让患者通过扫描微信二维码或搜索微信公众号方式即可。患者关注后，可随时发送药物咨询信息，微信后台药师在线读取患者留言，有针对性地对其进行一对一的个体化药学服务，必要时对其用药情况进行线上跟踪随访，从而真正体现“以患者为中心”的药学服务理念。药师与患者通过微信平台在线交流，打破传统药学服务所受的时空限制，其方便、快捷、实用性，势必会成为未来药患沟通的新模式。

2.3 慢病用药管理方面

2.3.1 开设慢病用药咨询门诊，为特殊人群患者提供更人性化的用药指导 我院门诊药房专门开设慢病用药咨询室，主要由临床药师及有经验的药学专家坐诊。用药咨询室主要针对慢性病患者，可弥补发药窗口药师因忙碌而无暇提供的药学服务，同时也可有效保护患者隐私，拉近彼此的距离，让患者充分感受到医院人性化的药学服务。药师通过与患者面对面交谈，可了解患者病史及服药情况，并结合自身专业知识，给予患者合理的用药指导，提高患者用药依从性。同时药师可从药物经济学角度分析，为患者筛选出成本最少、疗效最佳的用药方案，提高药物治疗的经济性，控制药品费用，这也是新医改所提倡的。药师在与患者交谈时，应充分尊重患者，对患者亲切热情，避免使用专业术语，这样药患沟通才可持续有效进行[6]。药患沟通也是一项技术活，对药师的专业知识、心理素质、人际交往能力及应变能力都提出了很高的要求，这也从侧面促使药师团队全面提升综合素质，以达到新医改对医院药学工作提出的基本要求。

2.3.2 试行家庭药师签约制度，针对慢病患者进行用药跟踪随访 医院药师对患者可开展用药咨询、用药教育、用药交代等药学服务，而当患者离开医院后，其合理用药情况、用药依从性及用药效果无从得知。伴随着新医改中“家庭医生”签约制度的产生，医院可考虑试行家庭药师制度，让部分医院药师走出药房，走进社区，主动为患者提供上门服务。药师可为患者进行用药教育与指导，特别是多种药物的使用问题，记录患者用药情况及用药感受，制作门诊患者药历。药师还可通过仪器测量患者生理指标，以便评估患者疗效，并监测药物不良反应的发生。家庭药师制度的施行可有效减少药物滥用，提高患者用药依从性，促进患者合理用药水平，并可减少慢性病患者并发症的发生。

2.4 人员管理方面

2.4.1 增强药学人员综合素质，提供更细化的用药交代服务 长久以来，我国“重医轻药”的思想观念在人们脑海中根深蒂固，药学教育课程设置与临床用药的需求相差甚远，而且医院调剂部门人员分布也普遍存在着学历低、职称低的现象，较难胜任新形势下的药学工作[7]。为适应新医改方案对药师提出的要求，医院调剂药师就必须不断加强自身专业实践能力，同时可借助医院药品信息网及药学杂志更新自己的知识，掌握最新的药学动态，提高药学服务能力，充分体现自身专业价值。科室可定期组织员工进行业务考核,并邀请国内专家进行合理用药知识宣讲,提升药师的药学专业水平。同时鼓励有条件的药师下临床科室学习，详细了解患者用药全过程，不仅能补充自身临床专业知识，同时可提高药学服务水平，能有效回答患者用药咨询中涉及临床方面的问题。

2.4.2 实行工作量化考核及服务质量绩效管理，提高药学人员服务积极性 新医改要求医院药师从药学服务内涵入手，在提升服务方面做到更加深入，从而要得到各方的认可，必须以“患者的满意度评价及需求度作为绩效考核的最终指标”。目前我院门诊药师绩效工资只与药师调剂的处方数量有关，多劳多得，少劳少得[8]。因此，在追求数量的情况下，难以保证药学服务的质量，致使部分药师服务意识淡薄，语气较生硬，不太愿意与患者多交流，更多的只是机械式的发药，应付性地让患者查看用药清单或者药品说明书。如有些药品由于其剂型的特殊性需要交待其服药方式，有些抗生素需与活菌间隔2 h服用等，这些都有必要向患者特别交待。为提高药学服务水平，可定期开展窗口满意度问卷调查，让患者根据药师服务情况进行评价，将评价结果作为药师的工作质量并纳入绩效考评，构建一套全面客观的绩效考核体系，以全面提高药师工作积极性，提升药师在患者心目中的形象，并提高患者对医院药学服务的满意度。

3 结语

目前，全国人大已将药师法列入立法计划，卫计委已起草《药师法》草案，并广泛征求意见，有关部门也正在加快推进药师法立法进程；央视频道近期也播出4集《药案寻踪》纪录片，通过几起用药差错而引发悲剧的案例，形象地说明了药师在临床合理用药方面不可或缺的作用，同时也唤起了社会大众对药师工作的关注度。种种迹象表明,国家已开始重视药师的工作，对医院药师的药学服务将提供新的机遇与挑战。医院药师应以新医改为契机，从思想上转变，行动上落实，不断加强自身专业素质，端正服务态度，提升药学服务水平，从单纯处方调剂的角色转换成保障患者用药安全及承担医院药学服务的角色，切实保障患者用药安全、有效、经济、适当。

总之，全面优化药学服务模式任重而道远，需要医院、药师、患者三者之间互相协作配合，并适当加入信息化元素，努力构建新型药学服务模式，以更好地适应新医改对医院药学的要求。

参考文献：

[1] 刘洪玲,王辉明,何惠姗,等.深化医改背景下医院药学发展与药师工作模式探讨[J].中国药学杂志,2015,50(20):1836-1840.

[2] 谢诚,顾继红,郑晓娴,等.以互联网为平台提供药物咨询服务的实践与探讨[J].抗感染药学,2011,8(1):53-56.

[3] 陆阳,陈碧环,陈燕,等.利用互联网对社区慢性病患者的用药管理效果[J].中国药物经济学,2017,12(3):159-161.

[4] 李志存,秦又发.不同药学服务模式对患者用药依从性的影响[J].抗感染药学,2015,12(3):409-411.

[5] 肖秘苏,张剑萍,郭澄,等.我院“六院药师”微信平台的初步建立与实践[J].中国药房,2017,28(7):998-1002.

[6] 翁文钦,于西全.门诊药师与患者沟通的必要性和重要性[J].中国药业,2012,21(10):69.

[7] 林小虹,廖靖萍,于西全.“新医改”要求下我院门诊药房审方药师药学服务存在的问题与对策[J].中国药房,2016,27(31):4333-4335.

[8] 高燕文,廖靖萍,于西全.医院门诊药房绩效管理实践与体会[J].中国药业,2015,24(14):89-91.