糖尿病肾病与血小板相关参数的研究进展

吴甜甜，王文娟 综述，胡志坚 审校

(九江学院附属医院检验科，江西 九江 332000)

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是一种由于胰岛β细胞分泌胰岛素不足或存在胰岛素抵抗以及由环境和遗传等多种因素的相互作用引起的内分泌性代谢紊乱综合征。在当前飞速发展的经济条件下，人们的生活水平越来越高，糖尿病的发病率也逐年上升，成为严重威胁人们健康的慢性、非传染性疾病，WHO预测，至2030年世界糖尿病人数将增长到3.8亿，而中国将以惊人的速度增长成为糖尿病的第二大国[1]。糖尿病可引起全身微血管病变和大血管病变等多种并发症[2-4]。其中糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病最严重的微血管并发症，在许多发达国家也是导致终末期肾病（ESRD）最大的单一原因，但DN产生的确切机制目前尚不清楚。肾损伤指标异常或者肾小球滤过率（GFR）下降持续超过3个月即可诊断慢性肾脏病[5]。国内外多份研究报告均指出，若未在最佳治疗时期对糖尿病患者采取有效的治疗措施，将有高达40%的糖尿病患者可能并发DN[6]。有研究[7]认为血小板功能异常情况与糖尿病肾病发生发展密切相关。糖尿病病人的血小板活性明显上升，而将血糖控制在一定水平能使血小板活性有效降低[8]。近年的研究认为糖尿病患者血小板可自发聚集，使得患者血液呈高凝状态，并改变肾脏血流动力学，造成微循环障碍，导致微血栓形成，引起弥漫性肾小球硬化[9]。因此，对于糖尿病病人，除了关注传统的危险因素血压、血糖、血脂等外，为了有助于指导临床诊疗、预防其并发症的发生发展，在糖尿病早期阶段监测血小板相关参数显得尤为重要[10]。

1 血小板相关参数的意义

外周血中的血小板是从产血小板巨核细胞胞质裂解脱落下来，由骨髓分泌到外周血中的具有生物活性的物质。在血栓与止血等多种生理和病理过程中均有重要作用。在正常生理条件下，血小板内皮细胞产生的前列腺素I2（PGI2）等物质可抑制血小板聚集。当机体受到刺激时，血小板被迅速激活，引起血小板产生聚集、变形、分泌相关颗粒及产生花生四烯酸等一系列反应，从而发挥其生理或病理功能。临床常用的血小板系列参数有血小板计数 （platelet count，PLT）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、 血小板 分布 宽 度（platelet distribution width，PDW） 及血小板比积（plateletocrit，PCT）等。PLT 是通过电阻抗法计数单位体积血液内所含的血小板数量，反映血小板生成和衰亡的动态平衡，计数血小板变化有助于临床上血栓及止血性疾病的诊断和鉴别诊断，可以间接反应骨髓增生、生成血小板障碍及生成后消耗与破坏等方面的情况；MPV表示所测单位血液中每个血小板的平均体积，主要反映在骨髓中生成血小板的过程中增生的骨髓巨核细胞情况及最后代谢和最终血小板生成多少。血小板超微结构和功能状态在一定的程度上也与MPV密切相关。同时MPV也反映血小板功能和活化情况，体积大的血小板比体积小的血小板更容易被活化，黏附、聚集能力更强。因为它们含有更多的致密颗粒，能分泌更多凝血物质，使血液处于高凝状态，更容易引起并发症[11]；并且有报道显示，MPV可以作为慢性肾病潜在的生物学标志物[12]。PDW反映外周血中不同体积大小的血小板情况，以其变异系数表示。测得的PDW值在正常范围内或较正常减低均表明血小板体积变异系数小，均一性高。PDW增高表明外周血中的血小板体积大小不一，具有对血小板体积有无异质性情况进行准确反映的功能。PCT指的是血小板体积在单位体积的血液中所占的百分比，参考值为 0.11－0.28%，在一些血小板减少引起的疾病中，PCT常常偏低，例如TP、AA、MF等。

2 血小板相关参数与糖尿病肾病的相关关系

2.1 PLT与DN的关系 王德浩[13]通过收集22例糖尿病无肾病组 （单纯DM组）、16例早期糖尿病肾病组 （早期DN）、8例临床糖尿病肾病组 （临床DN）及35例健康体检人员血小板计数数据发现，单纯DM组及DN组患者测得的PLT水平较健康对照组均显著下降（P＜0.05），其中临床 DN 组下降极显著（P＜0.01）。 王凯[14]通过研究 76 例 DN 患者、T2DM患者及健康人员发现，与T2DM组及健康人员比较，DN患者具有显著降低的PLT检测值 （P＜0.05）。刘颖[15]研究的50例DN患者和50例健康对照也得出同样的结论。

上述研究结果提示，糖尿病肾病组的血小板总数比单纯糖尿病组和健康体检组显著降低，可能是由于糖尿病合并肾病患者消耗了更多的血小板，或者破坏了过多的血小板使其数量明显减少。各组研究数据虽然血小板计数均＞100×109/L，但比正常健康对照组有明显降低，说明对于糖尿病病人而言即使测得的血小板计数在正常值范围内，还应检测MPV、PDW等，以综合判定其体内的高凝状态，及早发现糖尿病并发微血管病变引起的多种并发症，以及并发DN后定期监测其进展情况，以便达到早期预防、诊断及治疗的目的。

2.2 MPV与DN的关系 李金密[16]等研究了235例2型糖尿病患者与235例健康体检者，发现糖尿病患者 MPV 较健康人群明显升高（P＜0.01），有并发症的糖尿病患者MPV明显较无并发症患者高（P＜0.05）。黄王莹芝[10]等研究发现糖尿病组MPV显著高于健康对照组，且随着MPV升高，DN越来越严重。说明随着病情的进一步恶化发展，糖尿病肾病患者的血小板异常变化情况更为严峻。S Dindar等研究显示MPV升高与血糖控制不良有密切关系，可能是糖尿病微血管病变的危险因素。尽管如此，还需要进一步的前瞻性研究来评估MPV，血糖指数和微血管并发症之间的关系[17]。另外也有有报道显示，MPV与急、慢性肾损伤有关[18]，但MPV水平是否能预示DN患者肾损伤进展还不清楚。而杨国灿等的研究表明MPV可以较早的反映2型糖尿病肾损伤，其水平高低与损伤的严重程度成正比[19]。

由上可知，DN组和DM组的MPV水平均较健康体检组增高，并且DN组增高较为明显，结合以往在缺血性心脑血管系统疾病方向的研究成果，可以进一步证实MPV增高是血小板功能亢进的表现。同时上述研究也表明MPV升高与DN严重程度呈正相关，提示定期对MPV变化情况进行监测，能够对DN病症的诊断与进展起到监测作用。有研究发现，MPV与高脂血症、高血压、肥胖和代谢综合征等多种心血管危险因素密切相关，可以作为一个独立的心血管危险因素[20，21]。从前驱糖尿病到糖尿病，MPV不断稳步上升，与患者年龄、性别和病程无关[22]。在糖尿病引发多种并发症如微血管炎症、肾病、动脉硬化等后测得MPV明显上升[23]。MPV越高的糖尿病患者发生血管病变的概率也明显升高[24]。所以MPV作为血管病变的独立危险因素，受到越来越多研究者的关注。因此，对糖尿病患者而言，在关注原来的危险因素的同时，更应该在糖尿病早期监测MPV水平，从而指导治疗、预防糖尿病并发症的发生。

2.3 PDW与DN的关系 梁红英等选取2型糖尿病患者84例 (其中分有血管病变组、无血管病变组)和健康对照组90例[25]，同时测定其PLT、PDW，了解到所有T2DM组中PDW水平显著高于健康人群对照组，PLT较对照组低但在正常范围；但是T2DM无血管病变组与健康人群对照组比较，各参数差异无统计学意义。该研究表明PDW对T2DM患者发生血管病变的早期诊断和病情分析有较高的临床参考价值。杜海涛[26]将90例糖尿病患者分为无血管并发症T2DM组及有血管并发症组，另选30例健康对照组，研究发现T2DM组与健康对照组比较，PDW 明显增大(P＜0.01)；有血管并发症组较无血管并发症组PDW显著增高(P＜0.01)。本研究表明血小板参数的变化影响血小板功能，而血小板功能的改变对糖尿病血管并发症的发生、发展有重要作用，其检查对发现T2DM有无血管并发症及指导临床治疗有一定的临床意义。顾冉[27]检测60例无糖尿病肾病、50例DN患者及35例正常健康人也得出相同结论。另外有研究表明，血小板参数的改变与糖尿病微血管病变的形成关系密切，有微血管病变组的糖尿病患者PLT、PDW明显高于无微血管病变组[28]。

2.4 PCT与DN的关系 梁淑连[29]检测68例DN患者、68例T2DM患者及68例健康体检者血小板参数，发现DN组PCT显著高于对照组及T2DM组 （P＜0.01），说明血小板参与了DN的发生及进展。张曼红对90例糖尿病患者及50例健康正常人进行了同样的实验[30]，发现糖尿病肾病患者血小板参数中PLT和PCT与正常对照组无显著性差异(P＞0.05)。与梁淑莲研究结果不同可能是收集的样本量太少引起的，具体原因还有待以后进一步研究。

3 总结

综上所述，DN患者与T2DM患者及健康体检者相比，PLT水平降低，可能与DN患者的血液流变学发生改变有关，由于血浆黏度上升，血小板易于黏附、堆积，破坏增多，使得血小板数量减低；但是MPV、PDW、PCT等水平均升高，这是由于血小板数量减少刺激了骨髓中巨核细胞增生，从而释放出大体积的血小板，使得外周血中出现体积大小不等血小板，使MPV增大，PDW增加，PCT升高。因此，只有同时监测上述血小板系列参数的变化，才能更有效的监测患者有无并发微血管病变，从而对糖尿病并发症起到一定的监测作用并应用于临床。

随着物质生活逐渐丰富，人们吃出来的疾病也越来越多，糖尿病是其中的一种。糖尿病患病人数日益增多，已跃迁成为发达国家中第3大非传染性疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病，严重威胁着人类健康[31]。据许多国家的研究资料，DN已成为ESRD首位病因，我国DN发病率亦在不断上升[32，33]。DN的控制至关重要，而有效控制DN的关键是加强早期防治。有多种因素可以影响DN发生发展，如血小板大量活化、功能亢进，释放大量凝血物质，从而诱发高凝状态，促进DN的发生发展[34]。同时糖尿病肾病患者血小板形态指标升高[35，36]，也提示相较于未合并肾功能不全的糖尿患者群及健康人群，糖尿病肾病患者体内存在高血栓形成倾向或高凝状态。故在糖尿病早期通过监测血小板系列参数的变化，同时根据变化在监测过程中给予针对性治疗，如抗凝等，可延缓糖尿病肾病发生与进展。由于在DN的早期即存在血小板参数的变化，且随着肾脏损害程度的加重而加重。因此定期检测血小板系列参数对引导临床合理用药、保护血管内皮、抗凝尤其是预测糖尿病肾病发生发展具有重要的临床意义。

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