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衰弱研究进展

2018-03-17

实用老年医学 2018年5期
关键词:患病率营养老年人

目前衰弱在老年人中的比例很高,在老年人中衰弱被认为是预测摔倒、残疾、住院和死亡的高风险指标,随着老龄对疾病影响研究的深入,衰弱已成为现代老年医学研究的热点问题之一。越来越多的证据表明,实际年龄不足以预测疾病预后或死亡,而衰弱概念的引入,可以更确切、客观地反映老年人慢性健康问题和医疗需求,预测残疾、意外伤害(如跌倒或骨折)、住院率、急诊就诊率甚至死亡的发生,还可以解释疾病预后、康复效果和生活质量的差异。

1 老年衰弱的相关概念

1.1 衰弱的定义 衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。其核心是老年人生理储备下降或多种异常,外界较小刺激即可引起临床事件的发生,是一种亚临床多种生理功能损害通过多个器官系统的累计所表现出来的状态,可直接导致老年人对疾病的抵抗力下降[1]。从临床医学的角度对衰弱的描述如下,“老龄,躯体状况差,有慢性健康问题、急慢性的疾病,脆弱,缺乏肌肉力量或韧性,失去了对复杂事件和环境压力的应对能力,功能受损且威胁到个人独立生存的能力,失能,认知受损,抑郁,需要照护和帮助以满足自理需求,有进一步恶化的可能,可能发生意识障碍、跌倒、无法行走、失禁等问题”[2]。部分老年人虽然无特异性疾病,但出现疲劳、无力和消瘦,也归于衰弱综合征范畴。

1.2 衰弱发展历史 衰弱最早出现在20世纪60年代末,O’Brien 等[3]在社区老年人的横断面调查中描述了衰弱的特征,即对不良事件的不相称反应。随后衰弱逐渐用于评价老年人群的健康状况。20世纪70年代,美国抗衰老联盟为衰弱老人制定相关政策时提出了“Frail elderly”的术语,当时对“衰弱老人” 的认识是指:(1)75 岁以上因躯体或精神损害而易于患病的老人;(2)需入住医疗或护理机构的老人;(3)在日常生活中需要他人照顾的老年人。但这期间,鲜有关于衰弱的文章发表。

在1978年美国老年联邦会议上,衰弱这一概念被正式提出,用以描述存在着累积性的多种健康问题,长期需要支持性服务以应对日常生活的老年人[4]。1988 年,Winograd 首次将衰弱进行了量化,提出老年人存在15个常见老年临床问题中的 1个及以上为衰弱老人。此后,衰弱相关的理论模型和定义大量涌现。2001 年 Fried等[5]开创性地对衰弱进行了表型定义,引起了老年专业领域的关注,Fried模型和Rockwood模型是评估衰弱的2种主要方法。之后关于衰弱的研究迅速增加,衰弱逐渐被证明是提示健康状况和照护需求的有利指标,在公共卫生学、医学、护理学、心理学、社会学等多领域得到了广泛的应用,是老年领域研究的重点。2004年,美国国家老年会议上把衰弱领域研究作为未来提高全国卫生保健质量的重要工作。2007年美国在Hartford老年护理机构的论坛上提到衰弱及其对护理工作的启示,高级实践护士应具备处理多种慢性健康问题,应对老年人的精神和躯体衰弱的能力[6]。

1.3 衰弱流行病学特点 由于各研究对衰弱的定义不同,其患病率报道不一。国外许多研究采用 Fried标准定义衰弱,研究显示,患病率随年龄增长而增加,女性高于男性。衰弱在不同人群的患病率为4.0%~59.0%,65岁以上人群中衰弱患病率为 7.0%,衰弱前期患病率为44.0%,80岁以上老人衰弱状态为15.0%~50.0%,90岁以上老人比例则高达30.0%~40.0%。2012年一篇系统评价纳入了21个原始研究,结果显示,社区老人衰弱根据诊断标准不同,患病率在4.0%~59.1%,合并数据后发现,平均患病率为10.7%,且随增龄而逐渐增加(65~69岁为4%,70~74岁为7%,75~79岁为9%,80~84岁为16%),女性高于男性(9.6% 比4.9%),且入住医疗机构的老人衰弱患病率较社区老人明显上升。国内数据相对较少,我国台湾地区曾经有研究显示,根据不同诊断标准,社区老人衰弱的患病率在 4.9% ~14.9%[7]。现阶段我国关于衰弱的研究还比较少,有限的一些数据显示,中国老人衰弱的患病率近于欧美国家。

2 衰弱的病理生理与相关研究

2.1 累积缺陷与储备失衡 衰弱是多种因素导致的脆弱状态。衰弱人群处于发生许多负性健康结局的危险之中,相对于健康人群来说,衰弱人群发生突然死亡或者出现灾难性失能事件的危险比健康人群高,前者甚至可以在没有健康状况恶化时出现严重负性健康结局,包括死亡。在理论上关于衰弱的理解已达成一些共识,衰弱是个体生理储备能力降低到一定程度(接近阈值),其内部动态平衡失调,健康和功能的完好性受损,对于压力源的易感性增加,易引发临床事件的一种状态[8]。从概念上讲,衰弱与身体系统及整体功能的衰老相关,也可能与亚细胞水平的缺陷累积相关。缺陷在亚细胞水平无处不在地发生着,最终影响了组织、器官的完整功能,尤其是在应激之下, 某些人发生缺陷积累的速率更高,但是平均而言,缺陷积累在生命历程中是多变的。储备能力(reserve capacity) 是指个体对抗内部改变 (生理老化、疾病进程、感染、用药、心理压力、情感、认知改变) 或环境压力的功能,其受到累积因素,如老化、疾病、受伤或压力事件的影响而逐渐削弱[2],一旦机体的储备能力下降,其恢复自身平衡的能力就削弱了。个体受损越严重,则其在疾病之后,生理功能下降,机体系统失调,恢复基本健康和功能的可能性就越小。

不同个体衰弱程度不同,同一个体在不同阶段衰弱的程度也不相同,衰弱始终处于动态变化的过程中,个体衰弱的进程是可以改变的,特别是在早期进行个体化干预,部分改变是潜在性可逆的,但随着衰弱的加重,恢复健康和功能就会变得困难。

2.2 衰弱与肌肉减少症 近年来,随着衰弱概念在老年临床实践中的发展与应用,有学者提出了“衰弱综合征”,将抽象的衰弱问题具体化。衰弱综合征是指伴随老龄所产生的,一系列骨骼肌肉的缺失、躯体功能障碍、神经认知缺失、呼吸功能受损、功能代谢障碍和出现健康相关的症状和体征。相比正常老年人,衰弱老年人发生不良健康结局的风险加大[9]。

肌肉减少症是衰弱综合征的核心病理基础,常发生在老年人群中。其机制是疾病、营养不良、肌肉骨骼系统的老化等原因导致的肌肉萎缩,肌肉纤维被脂肪所替代,最终机体组成改变,发生胰岛素抵抗、全身的炎症反应的风险加大,表现为肌肉力量下降或无力、耐力下降、活动减少、体质量减轻,且有极高的患病率及死亡率[10]。

老年人的机体会因为疾病、骨骼肌退行性变、营养不良等因素发生肌肉减少与成分改变(如肌少症),直接引起力量的降低和最大耗氧量的下降,表现为步速减缓和活动减少。除此之外,机体的静息代谢率也不断下降; 进而人体的总能量消耗下降,出现慢性进行性营养不良,而慢性营养不良的最终结局为肌少症,如此相互影响,从而形成了衰弱的循环理论。

2.3 衰弱与营养 营养状态对衰弱有显著的影响,如活动减少、合成代谢抵抗、炎症、维生素D缺乏导致肌力下降等,营养不良主要与蛋白质缺乏、能量不足有关,以机体消耗、免疫功能低下和器官萎缩为特征。衰弱会导致营养不良,营养不良可影响免疫功能、药物疗效,可导致多系统功能减退,易发感染,进一步加重衰弱。其中营养缺乏及其导致的肌蛋白合成减少、肌肉组织的特殊变化等也是衰弱发生和进展的重要原因[11]。营养干预可以改善衰弱状态,促进肌肉蛋白的合成。因此营养干预显得尤为重要,但是营养不良风险或营养不足的病人缺乏特异的临床表现,识别上存在一定困难。

目前营养风险筛检有四种营养评估法: 主观全面营养评价法(SGA)、简易营养评价法(MNA)、简易营养评价精法(MNASF)及欧洲营养风险筛查2002(NR-S2002)。根据中华医学会肠外肠内营养学分会推荐,优先选择使用NRS2002作为判断病人是否需要营养支持的筛查工具。NRS评分≥3 分为具有营养风险,可根据病人的临床情况,制定基于个体化的营养计划,给予营养干预[12]。

有研究发现,简易营养评价法得分越低(<24分)、常规步行速度越慢(<0.6 m/s)的社区老年衰弱病人,给予营养干预后,其生理功能与短暂的身体活动能力(SPPB)改善越明显[13],同时,衰弱评分也较前改善。此外,有研究表明,有营养风险的病人在接受营养支持后,大部分病人有改善结局的效应,包括减少并发症发生率、缩短住院时间等。有营养风险的病人若不能获得合理的营养支持,将会增加发生不利于病人临床结局的风险,进而影响病人的康复。如果不存在营养不足、营养风险,营养支持可能并不改善结局。因此有必要对病人进行营养风险筛查,根据筛查结果决定是否采取营养干预。

营养干预的主要内容是强调足够的蛋白质和充足的能量摄取。从40~70岁,进食量大约减少25%,尤其是合并单一饮食倾向者可能会导致营养摄入不足。临床医生应当强调每餐摄入足量蛋白质的重要性,而不是建议所有老年人按膳食蛋白质供给量(RDA)0.8 g/(kg·d)进行供给,因为肌肉合成在老年人蛋白质负载时可能会减弱,导致不能维持老年人骨骼肌的健康[14]。故建议老年人总蛋白质摄入量增加到1.2~1.5 g/(kg·d)[15]。有研究表明,亮氨酸激活了蛋白质合成的信号通路,可更有效地促进蛋白质的合成,故富含亮氨酸的饮食摄入可能增强肌肉强度。此外,还有研究证明,乳清蛋白比酪蛋白和酪蛋白水解产物能更有效刺激老年人餐后肌蛋白增加[16]。因此,蛋白质摄入需保证既要优质,又要足量。

2.4 衰弱诊断及治疗 Fried等[5]在 2001 年针对衰弱老年人的研究中,提出了衰弱的5项主要临床表现:不明原因的体质量下降、自诉疲劳感、握力下降、步速减慢、体能下降(符合3项以上,诊断为衰弱;1~2项,为衰弱前期;符合0项为非衰弱),其中,不明原因的体质量下降是指1年内无明显诱因的体质量下降>10磅 (1 磅≈0.454 kg)或>5%体质量;疲劳感采用抑郁自评量表(CES-D)进行评估;握力测定以正常握力20%为基线,并根据不同性别及BMI进行调整;步速是步行15英尺所需时间,并根据性别及身高进行调整;体能下降为男性活动量<383 kcal/周、女性活动量<270 kcal/周。

由于衰弱的影响因素众多,治疗上需从多个方位入手,对于可控的危险因素,如营养不良、睡眠状况、多重用药、跌倒等,即使无任何临床症状,也要最大限度地去纠正或远离可导致衰弱的危险因素。至今为止,锻炼被证实是衰弱最有效的干预方式,包括抗阻力训练和有氧运动;营养支持可以有效缓解体质量减轻,特别是蛋白补充可以减少并发症、提高握力、增加体质量和肌容积,并且与运动锻炼有协同作用;合理制定适合衰弱老年人的专业康复护理计划也是改善衰弱状态显著有效的措施;培养广泛的兴趣爱好,学会远离烦恼,保持心胸开阔、情绪乐观也有积极的纠正治疗作用。总之,衰弱的治疗需要有意识的早期多方位合理干预。

3 衰弱概念中认知功能的引入

3.1 认知衰弱概念 最近在老年医学文献中出现了一个新概念——认知衰弱(cognitive frailty,CF),Rockwood 等发表了第一个老年衰弱相关因素的研究。衰弱被定义为涵盖躯体和认知起源的多维度概念。Panza等[17]在以痴呆前综合征,血管危险因素为题目的综述中,使用了CF这个术语,CF的特点包括:(1)与认知储备下降相关。(2)除外器质性脑部疾病,且存在躯体衰弱。(3)临床痴呆评定量表(CDR)评分为0.5分,这个分值常常与痴呆前状态相关,但还不是真正意义上的痴呆。CF这个词出现在老年医学文献中时,人们就已经开始将它和躯体衰弱进行对比和联系,后者是与负性健康结局相关的重要老年综合征。一些研究已经显示,认知障碍(假定没有特定病因的)在预测身体衰弱的老年人负性健康结局方面有更多价值[18]。CF可以提示有发生认知功能下降的倾向性,诸如执行能力下降和失能增加,这两者又可以加重与衰弱相关的其它一些身体不良健康结局。

3.2 认知与衰弱的关系 鉴于衰弱与认知功能障碍之间的密切联系, 国际营养和老龄学会与国际老年学和老年医学协会于2013年4月16日在图卢兹达成了关于“认知衰弱”的国际共识,认为虽然“认知衰弱”的表现各异,但需要同时具有身体衰弱和认知障碍两个特征。“认知衰弱”的判定应参考以下两点:(1)存在身体衰弱和认知功能障碍;(2)排除并发阿尔茨海默病或其他类型痴呆[19]。Avila-Funes等[20]的研究结果显示,伴有认知功能障碍的衰弱老年人功能性残疾的发生风险增加,其入院的风险也增加。

CF的概念超越了认知储备,主要因为它与躯体衰弱相关,也因为在急性躯体疾病背景下它变得更明显。其被认为是神经退行性过程的前驱期,可以降低个人对应激的承受能力,但同时存在潜在的可逆性,具体机制尚不清楚。有证据表明,认知和躯体衰弱有几个相同的病理生理机制和危险因素,在有或没有躯体衰弱的人中,辨认出认知功能下降的易感性仍有相当大的价值。越来越多的流行病学证据均表明,通过步速和简易体能状况量表(SPPB)测定的身体机能受损是躯体衰弱的构成元素之一,并与认知储备下降呈独立相关[21]。低行走速度和低SPPB评分都与炎性因子增加、低脑源性神经营养因子(BDNF)有关[22],这些都是认知能力下降的预测因子[23]。

此外,相当的研究发现衰弱与各种痴呆存在关联,尤其是血管性痴呆[24]。有学者发现衰弱症病人在智能状态量表中的得分较无衰弱症和衰弱症前期的人群低,认知功能损害的衰弱症病人也更容易出现病残、失能、住院等不良结局, 故提出是否应该将认知功能损害添加到 Fried 标准中以提高其有效预测性。多数研究证明,衰弱与认知功能障碍之间存在正相关且相互影响,形成恶性循环,这已经在日本、以色列等多个国家和地区得到了验证。Auyeung等[25]的研究显示,基线时的衰弱状态与随访4年后的认知功能下降有关;Raji等[26]研究则显示,基线时的低认知功能得分与随访10年后的衰弱状态有关。但也有研究认为,衰弱与认知功能障碍之间不存在相关关系[27]。虽然目前关于衰弱与认知功能障碍关系的研究尚存在争议,但已有很多研究正在进行中,最新研究发现认知速度减退与衰弱症明显相关,认为衰弱症与大脑储备受损有关, 包括认知与运动功能,而不仅仅表现为生理功能受损,且认知下降程度与衰弱老年人死亡率增加有关[28]。虽然目前研究表明认知水平下降与衰弱确有关联,但认知障碍究竟是衰弱症的病因抑或不良结局,仍有待进一步研究阐明。目前认为两者之间共同的作用机制是多因素共同影响,其中以血管性因素、炎症反应、营养因素、代谢因素为主要原因[29],但多种机制无明确证据。

目前从社会心理方面进行解释,衰弱可引起老年人活动限制,导致社会交往减少,老人容易出现孤独感和社交孤立,外界刺激减少,也会增加神经认知障碍的患病风险[30],而认知功能障碍老人存在社会功能下降,其营养不良的风险增加,也会增加衰弱的发生率。

4 未来研究方向

目前专家对衰弱的定义达成共识,认为应该包括力量、平衡、营养、耐力、活动度、身体活动和认知方面的内容, 但目前关于认知功能与衰弱的研究较少。因此,认知功能对衰弱的作用也需要更进一步研究的支持。认知功能对于老年人来说极为重要,关系到老年人生活质量的提升,对于预防和改善衰弱病人的生活质量来说,研究价值很大。近年来,老年衰弱在国际老年医学领域成为热点,给国内的老年医学研究带来了新的研究方向,由于该研究正在起步中,我们可以针对衰弱老年人各个方面进行系统评估。可以通过研究物理运动对于衰弱是否有预防作用,甚至通过研究吸烟、饮酒以及药物对于认知的影响来反映衰弱的程度,以更好地预防和治疗衰弱。

5 小结

衰弱对于老年人来说是一种综合征,即存在着累积性的多种健康问题,长期需要支持性服务以应对日常生活的一类人群。但在日常观察中发现,并不是所有老年人都有衰弱,同时衰弱前期可以被逆转至健康状态,而一些衰弱状态可以通过个性化的运动被逆转至衰弱前期。仅仅通过处理传统的慢性疾病,并不能克服衰弱,必须用一种新的概念和方法来治疗和管理衰弱,比如综合功能评估或者多学科干预。在临床观察中仅部分老年人的衰弱是由于疾病或疾病状态所引起,但相当一部分老年人的衰弱状态是由于机体的高龄,机能退行性变、进行性、逐渐累积所形成的状态,对于这样一部分病人是否合并认知衰弱以及如何提供干预方案,将会成为研究的重点。CF与“正常”的认知老化相关还是和疾病相关则是一个更为复杂的命题,认知功能是否可以成为识别或者判断衰弱程度的指标,还有待研究,如果更为严格地选择了特定的 CDR 评分作为CF的截点值,可能会改善预测衰弱方法的有效性,它可能可以延缓负性健康结局出现的时间,也更容易被早期发现并干预,其预后价值有赖于进一步纵向研究证实。

对于衰弱全方位的评估,应该越来越多元,引入更多指标,同时需要更多研究来显示这样多维度方法用于社区居住老人,从而有效地预防失能。

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