同时性甲状腺淋巴瘤和甲状腺癌病例合并文献分析

原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)指原发于甲状腺的淋巴瘤，伴或不伴有颈部淋巴结转移，不包括其它部位淋巴瘤扩散或转移到甲状腺的淋巴瘤。根据目前报道，PLT较少见，是主要累及B族淋巴细胞的结外非何杰金淋巴瘤[1]，约占甲状腺恶性肿瘤的2%～5%，占结外淋巴瘤的1%～2.5%[2]。

甲状腺癌(thyroid carcinoma,TC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。近年来，在全世界范围内其发病率显著上升。甲状腺乳头状癌(thyroid papillary carcinoma,TPC)约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。研究报道，1975年至今，甲状腺癌发病率增长了2倍，其中，TPC发病率较前上升了3倍，男女比例为1∶4[3]。

原发性甲状腺淋巴瘤合并甲状腺癌罕有报道，现就我院1例同时性原发性甲状腺淋巴瘤并甲状腺癌报道如下并进行文献回顾。

1 资料与方法

患者，女，37岁，以“颈部包块渐增大1月余”于2015年6月入院，CT检查平扫示甲状腺右侧增大结节，结节密度和肌肉相似；增强扫描示肿块强化不明显，可见肿块压迫气管。胸部及腹盆腔CT检查均未发现异常。查体：右颈部可触及质韧约3 cm×3 cm包块，触痛(-)。无家族史，既往无亚甲炎、结甲等病史。进行甲状腺细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)，病理明确后进行了甲状腺切除术。

2 结果

2.1 病理结果

甲状腺局部可见大量异型淋巴细胞浸润，淋巴细胞体积较大，胞核染色质块状，核分裂多见，免疫组化结果符合弥漫大B细胞淋巴瘤，分子分型倾向生发中心型，CD20(+)，CD3(-)，Ki-67(+，约90%)，CD10(-)，Bcl-6(+)，Mum-1(-)。在甲状腺中查见乳头状癌的成分。

2.2 治疗及随访结果

术后采用CHOP方案化疗6个周期。定期随访1年，无复发。

3 讨论

多原发癌是指同一患者体内同一或不同的组织发生2种或2种以上，并经病理证实的原发性恶性肿瘤。目前多采用1932年Warren提出的诊断标准：①每个肿瘤必须经病例证实为恶性肿瘤；②每个肿瘤有其独特的病理形态；③排除转移或复发的可能[4]。根据不同原发肿瘤的发生时间，间隔6个月以内成为同时性多原发癌；超过6个月成为异时性多原发癌。根据近年来的临床研究，多原发癌的发病率持续上升，而关于原发性甲状腺淋巴瘤合并甲状腺乳头状癌的病例，临床上较为罕见。

原发性甲状腺淋巴瘤(PTL)起源于淋巴细胞及其前体细胞，感染、免疫缺陷、物理或化学因素及遗传倾向等均可能与PTL的发生有关，但其确切的病因及发病机制目前并不明确。Watanabe等报道，与未患桥本甲状腺炎的人群相比，患有桥本甲状腺炎者发生PTL的风险相对较高[5]。屈兵等认为，桥本甲状腺炎可被认为是甲状腺癌的癌前病变，研究发现二者有内分泌功能失调及免疫功能缺陷的共同发病基础[6]。也有学者认为，PLT的发生是1个慢性过程，从慢性淋巴炎发展为黏膜相关组织淋巴瘤，最后转变为PLT[7]。

原发性甲状腺淋巴瘤患者主要临床表现以近期迅速增大的甲状腺包块造成的相关症状为主，部分患者可能会出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等。同时，一部分患者可能会有发热、盗汗及体重减轻等全身症状。结合临床表现、查体、甲状腺功能及颈部B超等相关检查，可考虑怀疑为PTL，诊断还需病理确诊。目前甲状腺细针穿刺抽吸活组织检查(fine needle aspiration biopsy,FNAB)因其创伤小、结果可靠、方便快捷、费用较低等优点，被认为是甲状腺疾病初步诊断的首选方法，在鉴别良、恶性甲状腺结节中，其准确性高达97%[8]。然而，由于PTL的细胞学及病理特征的特殊性，FNAB诊断PTL常会出现与术后病理不一致的情况，不同研究报道的其准确性差异较大[9-11]。有研究报道，超声引导下穿刺活组织检查(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNAB)较FNA更安全、且可取到更多的组织，对于诊断PTL，其准确性高达97%[12]。

甲状腺乳头状癌为发病率较高的内分泌系统恶性肿瘤，分化好，恶性程度较低。其发病与性别、年龄、碘的摄入等多因素有显著的相关性[13-15]。随着对其研究的不断推进，我国甲状腺癌的诊治逐渐规范，甲状腺癌诊断方法由单纯使用超声发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系，诊断过程较为系统，具有科学性[16]。TPC恶性程度较低，主要治疗方案以外科手术为主。孟晓敏等对甲状腺乳头状癌原发灶外科治疗进行meta分析得出：TPC原发灶外科治疗术后生存率较为可观，且甲状腺部分切除术损伤喉返神经或甲状旁腺发生率较低[17]。

PLT治疗与其他结外淋巴瘤治疗方法基本相同，以综合治疗为主，有学者认为，手术切除、放疗及联合化疗可能是改善预后的重要因素[18]。由于PLT外科手术治疗存在着喉返神经损伤、气管损伤、食管损伤、和甲状旁腺损伤等诸多风险，手术治疗的作用仍存有争议。目前大多数学者认为，手术治疗的主要作用就是缓解压迫症状以及准确取材明确病理诊断[19]。也有报道，对于局限于甲状腺的MALT淋巴瘤，由于其自身惰性的特点，单纯手术切除治疗后MALT淋巴瘤患者5年及7年生存率均可达到100%[20-21]。单纯化疗或放化疗联合是目前PLT的主要治疗手段。有研究显示，局部放疗可作为早期PLT患者的主要治疗方法，疗效显著[22]。而PLT化疗的标准方案为CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)，自利妥昔单抗上市后，采用R-CHOP方案治疗PLT，其疗效得到了进一步提高[23-24]。

甲状腺淋巴瘤并甲状腺癌罕有报道，仅有个案报道甲状腺癌治疗后多年发生甲状腺淋巴瘤，分析与第一原发病治疗后的相关副反应有关性[25]。

本例患者为同时性甲状腺淋巴瘤并甲状腺乳头状癌的双原发癌，近年研究发现EB病毒感染与甲状腺癌发生的相关[26]，大量的研究证实EB病毒感染与淋巴瘤发生密切相关，因此，随着检测技术的提高，两种疾病同时检出的几率会更高，值得进一步在分子水平研究其内在的相关性。本例中年女性，以颈部包块增大为主要临床表现，经FNAB确诊，手术切除治疗，6周期CHOP方案化疗，病情稳定。虽然属于同时性双原发肿瘤，但根据各自不同的治疗原则制定治疗方案仍可以取得满意疗效。