口腔住院医师规范化培训中规培生对门诊突发急症事件的认知和处理能力

韩福胜，王 超

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

口腔住院医师规范化培训的目标是经过系统口腔医学专业培训，使初涉医学领域的医学院校毕业生成长为一名合格的口腔全科医师，既要具有扎实的口腔医学理论基础和精湛的临床技能，还应该具备常见医学急症的基本诊断能力和应急救治技能。口腔治疗过程中出现致命性的急症的情况并不多见，但进行侵入性操作过程中可能导致一些危及患者生命的医学急症的发生，最常见的包括突发心脏骤停、昏迷、休克、晕厥、癫痫大发作等，加果抢救不及时极易出现生命危险，甚至引发医患纠纷。国外的研究表明，只有不到50%的牙科医生能够独立处置突发事件[1]。本研究对口腔住院医师进行问卷调查，分析医学急症急救知识和应急处理能力，并对医院近年来的医学急症发生情况进行统计。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以120名在山西省太原市各医院进行医师培训的口腔医师为研究对象，所有医师均为5年制本科毕业，其中男47名、女73名。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 通过对山西省太原市各三甲医院口腔住院医师进行问卷调查，问卷内容包括三部分: a)对于口腔科可能发生急症的认知情况；b)是否具有相关急救医学知识和操作技能；c)参加急救医学继续教育的情况。问卷由受访者单独匿名填写，问卷由客观问题组成，采用“是”或“不是”的回答。本次调查共发放120份问卷，收回120份，回收率100%，其中3份无效，有效率为 97.5%。

1.2.2 口腔中心突发急症统计 对山西省人民医院口腔中心2000年～2017年门诊患者就诊过程中发生的57件医疗急症事件的特点进行归纳分析。

1.2.3 急救技能的规范化培训 以小组为单位通过模拟处置突发事件与突发疾病的形式进行。训练目标是熟练掌握各种急救技术，熟练掌握急救仪器的操作使用。具体内容：a)掌握基础生命支持技能，包括：CPR、包扎、止血、固定、搬运等专业急救技能；b)熟练掌握静脉输液，气管插管、吸痰等抢救技能；c)掌握心电监护仪、心电图机、除颤仪、输液泵、简易呼吸机、心肺复苏仪的使用等。d)科室急救小组对规培医师进行急救技能操作、相关应急预案、急救设备的使用等抽考。

2 结果

2.1 问卷调查结果

所有参与问卷调查者均为口腔专业本科毕业，96.7%的口腔住院规培医师对口腔科可能发生的急症事件知晓，并且81.3%的被调查者通过医院实习期间或者学校学习期间参加过急救相关知识的培训，而18.7%的规培医师从未接受过任何形式的基本急救技术培训。面对心脏骤停的患者，有63.5%的医师认为应进行心肺复苏术，但这其中94.5%规培医师不确定自己能否合理的处理心脏骤停患者。34.7%的规培医师认为自己能够诊断并及早处理急突发急症，但仅有28.4%的规培医师接触过或知道如何正确使用急救设备。而对于急诊常用药物62.8%的规培医师不清楚具体的用法，14%的规培医师进行过肌肉注射或静脉注射的操作。94.0%的被调查者希望能够在规培期间参加正规的临床基本急救知识理论和操作培训。

根据统计，17年间口腔门诊医师遇到的紧急医疗状况中，最常见的突发事件是晕厥，总计29例占50.9%，主要发生在局部麻醉和牙齿拔除这两个临床操作过程中，以突然晕倒、不省人事、四肢厥冷为主要特征。其次是体位性低血压(8/14.0%)、轻度过敏反应(6/10.5%)、高血压危象(6/10.5%)、麻醉药物过量反应(5/8.8%)、心绞痛(2/3.5%)癫痫(1/1.8%)等。从年龄分布分析，其中30～50岁人群发生率最高，占总例数的58.7%；50～70岁(22.1%)，这与口腔科就诊患者的年龄分布有关。

3 讨论

口腔科医师在日常工作中极少遇到患者出现突发性的医学急症的情况，Müller等[2]调查发现其中主要是非致命性的并发症。Adewole等[3]研究发现牙科治疗过程中最常见的急性症状有晕厥先兆、轻度过敏反应、高血压危象、哮喘、晕厥等，晕厥的发生主要是由牙科患者自身的恐惧和焦虑所导致。而在美国，晕厥是口腔诊疗过程中最常见的突发事件，其他的突发事件大多数是非致命的，但是也可能出现危及生命的紧急情况，如心血管意外等[4]。这与本研究中所发医疗急症统计结果相一致。

在所有可能发生的医疗紧急情况中，心脏急症的发生率最低，但此类突发急症具有较高的致命性。Arsati等[5]研究发现在巴西心脏骤停的发生率为0.002/牙医/年，这与Girdler and Smith[6]在英国的研究结果相一致，而美国的心脏骤停发病率是英国的5倍，达到0.011/牙医/年，而巴西过敏反应发生率为0.004例/牙医/年，低于英国研究的3倍(0.013)。国内在这方面的报告资料较少。医学急症发生可能与任何人、任何时间和地点，以及在任何牙科治疗过程中。作为牙医应当时刻为可能发生的突发急症事件做好准备，这是解决问题的关键点。

训练有素的医疗专业人员在诊断和治疗突发事件中的作用不是急救药品和设备所能代替的。但口腔医疗专科性强，与临床科室协作较少。口腔医师本科的理论学习和临床实践均以口腔医学为主，综合临床的基础医学知识缺乏，相关的急救技能也比较薄弱。本研究中所有规培医师均为5年制本科口腔专业毕业，但仅88.3%的医师通过医院实习期间或者学校学习期间参加过急救相关知识的培训，28.4%的被调查者接触过或知道如何正确使用急救设备，14%的规培医师进行过肌内注射或静脉注射的操作。由此可见口腔规培医师严重缺乏急救的操作知识和训练，这种情况在面对致命性并发症时会延误最佳抢救时机。

口腔科使用的药物种类很少，医生对大多急症用药的药理知识欠缺。Jodalli等[7]研究发现在印度口腔医师对于葡萄糖、氧、硝酸甘油和肾上腺素有较好的认识，而极少数的受访者认为药物如咪达唑仑、泼尼松龙和马来酸氯苯那敏是急救的基本药物。Gupta等[8]调查发现仅有24%的牙科诊室能够提供急救包，这可能是牙医对医疗应急准备的无知和缺乏兴趣所致。而Gupta等[8]研究发现口腔医师所能提供的最常用的急救药物为口服葡萄糖(82.2%)和肾上腺素(65.8%)。本研究中仅有约1/3规培医师知晓急诊常用药物如肾上腺素、硝酸甘油、葡萄糖等，但对于具体的用法和用量亦然不能确定，可以确定的是口腔规培医师对处理突发急症所需药品的使用缺乏足够的知识和应用经验。

在不断的培训与模拟演练中，显现出应急处置中存在的各种问题，通过反复训练和考核，使问题得以解决，处置过程逐步规范化，形成了固定流程，成为了口腔医师在应对突发事件的行为准则。对突发事件的处理流程能够牢记在心，提高了急救技能和应急能力，提高了救护操作的熟练程度，增强了自身的自信。在应对突发事件时，按流程进行应对，显示出口腔医师的高度专业性、协调性和主动性，从而使口腔规培医师处理突发事件的能力有了大幅度提高。