远端开槽逆向锤击在髓内钉取出中的应用

陈振华，蔡喜传，李新华

(广东省东莞市樟木头医院外一科，广东 东莞 523600)

带锁髓内钉具有对骨折端血供损伤小、固定稳定可靠、能够传导生理应力等优点，符合生物学固定原则，在四肢骨折的治疗中已得到广泛应用[1]。髓内钉治疗长骨骨折愈合率为93%，愈合时间平均为15.7周，其中胫腓骨骨折平均愈合时间16周，股骨骨折平均愈合时间为19周，肱骨骨折平均愈合时间为12周。骨折愈合后1～3年取钉[2]。髓内钉内固定治疗越来越广泛，在临床上不同原因导致的髓内钉取出困难病例，也越来越多。自2010年10月至2016年10月，笔者采用远端骨孔开槽逆向锤击的方法，运用于各种原因导致的髓内钉取出困难病例16例，均顺利取出内固定装置，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共16例，其中男12例，女4例；年龄22～62岁，平均年龄38岁。内固定术后2～6年，平均2.8年，术前X线片显示骨折端愈合良好，达到临床愈合标准。股骨交锁髓内钉5例，胫骨交锁髓内钉11例。其中钉尾埋入过深或骨痂包裹明显导致取出器不能顺利置入6例，外院行内固定治疗导致取出器不匹配、滑牙导致取出器不能正常使用10例。

1.2 手术方法 术前完善相关检查，详细阅片，准备充分。调阅内固定手术时相关资料，准备相应配套器械，如情况允许，准备多套取出器械。沿原有切口进入，尽量完整暴露钉尾。如钉尾埋入较深，或骨痂覆盖钉尾显露困难，倒拔器不能顺利置入；再或者倒拔器不匹配者(包括钉尾螺纹滑牙)。取出近端交锁钉，及远端交锁钉，沿远端交锁钉骨洞处纵向开槽(长约15～20 mm，宽约0.6 mm，能顺利将螺丝批插入远端锁定孔即可)。于远端锁定钉孔垂直插入螺丝批，左手扶螺丝批把，右手持锤。铁锤沿螺丝批杆根部逆向锤击，使交锁髓内钉主钉完全松动，逆向移动10～20 mm。再安装倒拔器或使用尖嘴钳直接逆行拔出，顺利取出髓内钉主钉。

2 结 果

16例病例均顺利取出髓内钉。手术时间为50～80 min，平均62 min。取出过程中经逆向锤击后直接用钳子拔出13例，使用倒拔器拔出3例(其中胫骨髓内钉11例均用钳子拔出)。1例胫骨髓内钉内固定术后患者，因尾端骨痂包埋明显，在逆行锤击过程中，出现胫骨结节局部骨质崩裂，但未损伤关节面及影响伸膝装置稳定。术后无1例出现感染、骨折及其他并发症。

3 讨 论

交锁髓内钉几乎成为治疗长骨骨折首选，近年来运用越来越广泛。我国器械生产厂家较多，人口流动性较大，医院招标厂家、批次不尽相同，以及首次手术时钉尾包埋深度掌握不够精确，都为髓内钉取出带来困难。手术切开后，一旦内固定装置不能顺利取出，会让术者非常被动，因此掌握一种无需特殊器械、术中能掌握主动的方法是极有意义的。张兴国等[3]介绍的克氏针特制钩在主钉未松动的情况下，取出阻力大，极易出现断钉现象。顺向锤击方法[4]在髓内钉取出时，如顺向锤击力度过大，可能致远端关节面击穿；如力度过小则主钉松动不完全，取出阻力大，钢丝出现断裂；或顺向锤击加大钉尾包埋深度，一旦钢丝断裂，则取出难度明显增大，更加被动。邢宗良等[5]在髓内钉取出中碰到的取尾钉过程中各种类型螺钉的内六角起子不配套，笔者尚未碰到。欧阳红先等[6]在分析股骨髓内钉取出困难原因中，主钉封帽因拧得过紧，软组织长入及锁钉完全取出后主钉随封帽旋转而无法取出，占36.4%。在5例股骨髓内钉取出中尚未出现。以下分析术中髓内钉取出困难的三种主要原因及对策：

3.1 髓内钉打压过深导致髓内钉尾深埋，显露不清 此类原因临床较为常见。首次手术时留置合适长短的髓内钉尾钉非常重要。胫骨髓内钉钉尾软组织覆盖较薄，钉尾过长导致髌股关节炎、胫骨髓内钉钉尾过长突出撞击髌韧带及鞘膜损伤[3]。胫骨髓内钉进针开口处为“斜坡”，打压过深钉尾处骨痂生长明显，易导致倒拔器不能顺利置入，取出困难。而股骨髓内钉开口处本身存在位置较深，软组织覆盖较厚，开口处显露困难等问题。打压过深会明显增加钉尾显露困难，局部骨痂覆盖，造成倒拔器置入不畅，髓内钉不能顺利取出。而股骨髓内钉尾端突出过长，易导致髋部疼痛及局部异位骨化，钉尾保持在5～10 mm长度，可有效减少该并发症的发生[2]。

3.2 肥胖、体位摆放及其他原因导致的倒拔器螺杆置入不畅 此类原因主要发生于股骨髓内钉取出术中，因股骨髓内钉尾钉软组织覆盖较厚，显露较难。体位摆放不佳更加导致钉尾难以清楚显露，倒拔器螺杆难以顺利置入。其他原因包括：异位骨化导致钉尾处骨痂包裹明显，影响尾钉显露；开口太过于靠内侧，导致螺杆在拧入过程中不能对齐导致滑牙。Furlong等[8]证实股骨髓内钉固定后扩髓组髋关节外展肌异位骨化明显高于非扩髓组，特别是扩髓时产生的骨屑可能是该并发症的主要诱因。因此术前调整合适的体位，为术中操作带来便利；置钉开口时选择正确的开口位置；在扩髓过程中应给予持续的吸引器吸引，置钉后彻底冲洗，减少异位骨化的发生率；皆能减少取出难度。

3.3 取出器不配套或螺杆滑牙不能正常使用 我国医疗器械厂家较多，髓内钉规格不一，加之近年来人员流动性增大，外省、甚至外国要求取出内固定患者屡见不鲜，都可能导致取出器械不配套。螺杆滑牙主要原因有：螺杆与主钉螺纹未完全对齐，在拧入过程中反复操作，甚至以扳手蛮力操作，导致螺纹磨花不能正常咬合；螺杆未完全拧入或拧入较浅，导致螺纹咬合不足，滑锤倒打过程中螺纹完全绷断。因此尽可能详细了解患者内固定型号，及时向患者及家属说明病情，告知器械不配套可能出现的风险，减少医疗纠纷的发生。操作过程中钉尾显露清楚，螺杆拧入顺畅，避免使用暴力，完全拧入螺杆，滑锤倒打过程中避免暴力，减少器械损失，避免滑牙。

综上所述，笔者认为髓内钉取出困难有两大原因：a)器械不匹配或者出现螺纹滑牙，取出器完全不能使用；b)骨痂包埋明显或钉尾埋入过深，或因体位、肥胖导致的取出器不能顺利置入。解决方法：a)使主钉完全松动，减小取出阻力；b)部分退钉使钉尾正常显露，以便顺利置入合适的取出器，顺利取出主钉。实际操作过程中应注意：a)钉尾周围骨痂尽量清理干净，减少逆向锤击阻力；b)远端骨槽不宜过宽，较螺丝批杆稍宽，使螺丝批能顺利插入远端锁定孔即可，尽量使用钻头钻孔开槽，以免发生骨槽处骨折；c)逆向锤击使钉尾显露清楚，主钉完全松动，能顺利置入倒拔器即可，必要时可适当增加骨槽长度。

本方法操作简单，无需特殊器械，对患者损伤小，适用于各种原因导致的髓内钉取出困难，无一例出现并发症。肱骨髓内钉取出尚无数据。

参考文献：

[1]裴国献，任高宏.长管状骨骨折治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2002，18(1)：11-15.

[2]张英泽，李增炎，冯和林，等.带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析[J].中华骨科杂志，2005，25(3)：143-147.

[3]张兴国，杜培泽，王忠伟，等.克氏针取出各型交锁髓内钉116例体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(11)：961-962.

[4]曾本强，杨勇，朱利军，等.顺向锤击在交锁髓内钉取出中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4)：373-374.

[5]邢宗良，刘红宇，王昌，等.骨折内固定物取出遇到的困难与对策[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(3)：265-267.

[6]欧阳红先.股骨交锁钉主钉取出困难原因分析及对策[J].中国矫形外科杂志，2004，12(16)：1268.

[7]赵宝成，马宝通，刘林涛，等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析[J].中华骨科杂志，2005，25(3)：136-142.

[8]Furlong AJ，Giannoudis PV，Smith RM.Heterotopic ossification：a comparison between reamed and unreamed femoral nailing[J].Injury，1997，28(1)：9-14.