腰椎后路术后症状性脊柱硬脊膜外血肿的研究进展

王立飞，李显博，王春雷，常恒瑞，刘开宇，陈涛，孟宪中

(河北医科大学第三医院脊柱科，河北 石家庄 050051)

腰椎术后硬膜外血肿(spinal epidural hematomas，SEH)是腰椎后路术后常见的并发症之一，但绝大多数患者并没有表现出相应的临床症状。一旦血肿较大、压力过高，血肿压迫硬膜囊或腰骶神经根就会导致马尾神经或神经根的功能障碍，称为症状性脊柱硬脊膜外血肿(symptomatic spinal epidural hematomas，SSEH)[1-2]。近年来，随着腰椎后路手术的开展和普及，腰椎后路术后SSEH已经成为了脊柱外科医生不容忽视的重大并发症之一。

1 SSEH的发病率

部分学者研究发现腰椎后路术后SEH的发生率较高，而SSEH的发生率则很低。Sokolowski等[3]通过影像学研究发现，腰椎术后存在影像学上脊髓受压表现的SEH发生率为58%，而有学者报道称腰椎后路术后SSEH的发生率为0～0.7%[4]。陈军等[1]通过对12 827例腰椎后路术后患者进行回顾性分析，显示术后SSEH的发生率为0.16%。尽管SSEH的发生率很低，一旦确诊，大多数患者需要紧急手术清除血肿，否则部分患者可能会残留神经功能障碍，例如坐骨神经痛、鞍区感觉障碍、膀胱逼尿肌和肛门括约肌功能障碍、下肢无力等。因此，腰后路术后SSEH应得到广大脊柱外科医生的足够重视。

2 SSEH形成的原因

腰椎后路术后SSEH形成的原因很多，按时间顺序分为术前原因、术中原因和术后原因。

2.1 术前原因 SSEH的术前原因包括老年、非甾体类药物的应用、血色素低等。Awad等[5]的研究显示，年龄>60岁、术前使用非甾体类抗炎镇痛药、术前血色素<10 g/dL是术后发生血肿的独立危险因素。王强等[6]通过多元Logistic模型回归分析也发现，年龄>65岁是术后血肿形成的独立危险因素。

此外，部分学者还认为酒精、Rh阳性血型、抗血小板药物的应用、血清钙浓度低、总蛋白低、合并舒张期高血压、肝肾疾病等也是SSEH形成的术前原因。Amiri等[7]认为每周的酒精含量>10个单位与术后血肿形成相关。Modi等[8]研究发现Rh阳性血型者术后形成SHE的风险性显著增加。Kao等[9]研究报道，术前舒张期高血压为SHE形成的危险因素。Yi等[10]发现，术前应用抗血小板药物或合并肝硬化、肾功能不全等疾病是术后形成血肿的危险因素。刘家明等[11]通过回顾性研究发现，术前血清钙浓度降低、总蛋白下降是术后血肿形成的独立危险因素。

2.2 术中原因 SSEH的术中原因包括多节段手术、脊柱翻修手术、凝血功能障碍等。Kou等[12]通过回顾性病例对照研究发现，多节段手术和凝血功能障碍增加了患者发生血肿的可能性。洪加源等[13]也同样认为多节段手术与术后发生血肿密切相关。然而，王强等[6]经过统计学分析认为融合节段偏长并不是形成血肿的危险因素，这与Kou等的研究结论相反。Uribe等[14]通过研究发现脊柱翻修术患者局部瘢痕化严重是产生术后血肿的危险因素。Yi等[10]认为，活化的部分凝血酶原时间延长(>44.9 s)或国际标准化比值>3.95，是术后形成血肿的危险因素。曾小军[2]认为术中输液过多致循环中凝血因子和血小板稀释，低体温和酸中毒等内环境的改变，均可影响凝血功能。

有些学者认为止血材料应用不当、止血不彻底、出血量大、手术时间长、术中输注冰冻血浆等也是SSEH形成的术中原因。洪加源等[13]认为止血材料使用不当、止血不彻底与术后血肿形成密切相关。Kao等[9]认为术中明胶海绵的使用是术后发生血肿的危险因素。刘铁龙等[15]认为术中止血不彻底、术者对止血物品特性了解不足是术后血肿形成的危险因素。Awad等[5]研究显示，术中失血量>1 000 mL是发生术后血肿的独立危险因素。王强等[6]通过多元Logistic模型回归分析发现，手术时间>120 min、术中出血量>600 mL和术中输注冰冻血浆是术后血肿形成的独立危险因素。

2.3 术后原因 SSEH的术后原因主要包括术后抗凝剂的应用、切口引流异常等。Glotzbecker等[4]认为术后使用治疗量肝素的患者发生血肿的风险高于没有使用的患者。Cultrera等[16]也同样认为，术后应用抗凝剂会增加术后形成血肿的可能性，但Gerlach等[17]却持相反的观点。Awad等[5]认为术后超剂量使用抗凝药物会增加术后血肿的风险，而严格控制剂量使用抗凝剂是安全的。Sokolowski等[3]认为术后使用低分子肝素可能会增加血肿形成的风险，但大多数是无症状的不需要处理。

董志辉等[18]通过回顾性研究认为，如果术中彻底止血、术后充分引流，早期应用低分子肝素不会增加血肿形成的风险。Mirzai等[19]通过研究发现术后引流能减少血肿的发生率及其对脊髓的损伤程度，术后伤口引流管堵塞与术后血肿形成密切相关。陈军等[1]认为，体内引流管打折、体外引流管引流不畅和椎管内静脉丛活动性出血等因素是术后血肿形成的原因，术后因搬动、翻身、腹压增大致血管栓子脱落，出现小静脉或骨面渗血可能与术后血肿有所关联。刘铁龙等[15]认为，术后负压装置不良、引流不畅是术后血肿形成的危险因素。曾小军[2]认为引流管的材质和直径是影响引流效果的重要因素，若选择不当也是造成术后血肿形成的原因。然而，Chimenti等[20]认为放置引流管并不能防止血肿的发生，已有多份研究证明此观点[7，12，21]。

此外，范宁等[22]通过查阅大量文献发现没有明显的致血肿形成危险因素，如凝血功能障碍、术后抗凝治疗、二次手术等存在的情况下，单节段腰椎融合术后并不会增加血肿的发生率，而多节段融合术因其本身为致血肿形成的危险因素，仍需要进一步研究。

3 SSEH的诊断

如出现以下情况应怀疑SSEH[1-2]：a)神经根损伤，单侧或双侧坐骨神经痛。b)马尾神经损伤，损伤平面以下迟缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。c)进行性加重的伤口及其周围疼痛，伴有伤口大量渗血或伤口区域肿胀。

SSEH的诊断主要依据患者的临床症状及体征，可复查血常规、凝血功能，了解有无血小板减少及凝血功能障碍[2]。MRI是确诊术后血肿的最重要的检查手段，不仅对于判断血肿的位置、大小、范围、硬膜囊受压情况及初步评估预后有重要帮助，而且还能与椎管内积气、神经根水肿、减压不彻底及术后并发癔症等引起的神经功能缺陷疾病相鉴别[1，13，23-24]。此外，CT检查也可用于辅助诊断，急性血肿表现为硬膜外的高密度占位影，而亚急性者表现为密度混杂不均。

4 SSEH的治疗及预后

SSEH的治疗包括：a)立即检查并疏通引流管；b)适当拆除部分伤口缝线，以利于伤口内高压血肿的渗出；c)椎管探查、血肿清除术。

有些学者认为对于轻度神经功能损伤或呈现神经功能进行性改善的SSHE患者无需特殊处理，可行保守治疗，血肿可自行吸收、消失[2，8，13，15]。而更多的学者则认为，一旦考虑发生SSEH，应尽快进行早期手术探查和血肿清除，神经功能可获得一定程度的改善和恢复。术中应彻底清除硬脊膜囊和神经根表面积血，如有渗血彻底止血，尽量减少牵拉硬膜及神经根。

由于SSHE的治疗不能依据MRI显示的血肿的大小而定，故对于部分术后神经症状进行性加重的患者，应与患者及家属沟通后尽早施行手术减压治疗，不必行MRI检查，以免延误手术时机，造成神经的不可逆性损伤[13]。

一般认为SSEH的预后与术前患者的神经损伤程度、血肿压迫程度、症状进展速度、手术处理时间、损伤节段的高低等因素密切相关。神经损伤程度越轻、血肿张力越小、症状进展速度越慢、压迫时间越短预后越好。及时清除血肿可使大部分患者的神经功能获得不同程度的改善。

5 SSEH的预防

5.1 术前预防 a)完善各项术前检查：术前应进行常规生化、凝血功能、肝功能等检查。如有异常应由内科治疗，待生化指标合格后再进行手术。b)基础疾病的控制：若患者合并高血压、糖尿病等基础疾病时，围手术期需严格控制血压、血糖。

5.2 术中预防 a)麻醉方式的选择：椎管内麻醉的麻醉效果持久，可持续至术后数小时，术后不能立即观察患者下肢的感觉及运动功能，可掩盖SSHE的早期表现，使医务人员不能及时诊断。而采用全身麻醉方式，术后可立即观察患者的下肢感觉及运动情况，能够及时发现早期的SSHE。b)术中严格止血：椎板切除骨质渗血时需用骨蜡止血；静脉出血时可用双极电凝止血或纱布压迫止血。严格止血是预防血肿的关键措施[1]。

5.3 术后预防 a)术后切口放置引流管引流，并保持引流管通畅。目前针对术后是否需要放置引流管还存在较大争议。Mirzai等[19]认为腰椎术后在切口处放置引流管，可以将切口内淤积的血排除体外，减小切口内血肿的体积，减轻对硬脊膜的压迫，减少血肿的发生率及其对脊髓的损伤程度。虽然Chimenti等[20]认为放置引流管并不能防止血肿的发生，甚至有些学者称术后放置引流管会增加感染、失血性贫血等并发症的风险[25]，但是目前临床工作中大部分临床医生认同术后需放置引流管这一观点。术后严格卧床，肥胖、体重较重的患者术后侧卧位，可减轻腹压，避免压迫引流管，保持引流通畅；b)监测及控制血压，镇咳，避免体位频繁变动，减少小血管再破裂出血的风险，各种治疗操作时避免过大刺激[1-2]。c)术后严密观察患者的神经症状的变化，若诊断可疑时应行MRI检查，以明确诊断。d)合理使用抗凝药物。虽然有学者认为术后抗凝药物的应用是术后SSEH形成的原因之一，但已有研究表明严格控制剂量使用抗凝药物是安全的。

腰椎后路术后SSEH的发生率虽然很低，一旦形成后果严重，因此越来越受到脊柱外科医生的重视，相关研究及报道也越来越多。关于术后SSEH的预防和治疗措施仍是今后临床工作中面临的重大课题。

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