社区医生应积极参与心脏疾病的康复工作

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心（100025）张桂云 秦海 王冬

首都医科大学附属北京朝阳医院（100020）那开宪

1 我国心脏康复的现状

心脏康复发展在一些发达国家已有50多年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。目前在欧美发达国家已经建立了较完善，而且系统的心脏康复体系，据文献报道，在欧美国家心脏病患者出院后，几乎一多半的心脏病患者都会在临床康复医生的指导下参加心脏康复治疗。近30年来，我国心血管疾病患病率及其死亡率明显升高，但是欧美等发达国家心血管疾病发病率及其死亡率明显下降，均得益于这些国家的冠心病康复与二级预防。我们国家心脏康复尽管起步于20世纪80年代，但是面临诸多问题，例如：康复仅局限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复；心脏康复无医保政策支持；学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，也不重视；没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏、康复知识、技能和设备缺乏等等问题，导致我国心脏康复举步维艰，进展缓慢 。相信随着医疗卫生体制改革的进一步推进，我国的心脏康复将会蓬勃发展。

2 冠心病心脏康复的重要性

冠心病是严重危害人类身心健康的心血管常见疾病，对于冠心病的治疗大体上可以分为药物治疗及心脏血运重建手术治疗，如果冠状动脉病变较为严重，患者缺血症状明显，药物治疗效果不满意，不得不采用心脏血运重建术治疗。临床实践表明心脏血运重建术方法仅仅是针对血管狭窄病变局部进行处理，并未对血管狭窄的根本机制进行干预，仅仅是针对患者当时的临床情况所采取的应对措施。当患者出院后，很难从医院获得足够的术后康复相关教育及指导。鉴于患者年龄、受教育程度及对疾病的认识等诸多原因在出院后对医嘱的服从性差，不能有效控制疾病的危险因素，各种渠道接触的“保健常识”“伪科学”及不良生活方式导致心血管疾病的治疗达不到理想的效果，甚至会增加心血管不良事件的发生率。临床实践表明冠心病患者不论是做支架患者，还是心脏搭桥手术的患者，其中有近30%的患者不敢进行正常活动，近30%的患者不能够正常工作，近40%的患者存在焦虑、抑郁。因此，患者出院后如何对患者进行后续的治疗是十分必要的。大量研究证明血运重建术后（PCI/冠状动脉旁路移植术）、心力衰竭患者及心脏瓣膜置换或修补术后的患者进行心脏康复均可获益，心脏康复治疗可以明显改善稳定型心绞痛患者预后，降低PCI术后死亡率，改善急性心肌梗死患者心脏功能，改善慢性心衰患者心率变异性，并有效改善患者焦虑、抑郁症状。临床研究表明心脏康复使心肌梗死后患者全因死亡率降低8%～37%、心血管死亡率降低7%～38%，使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%；心脏康复使老年住院冠心病患者5年病死率较非心脏康复老年住院冠心病患者减少21%～34%。同时，通过冠心病的二级预防改善生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，大大地降低了冠心病缺血事件的发生率、住院率及其死亡率。加拿大的注册研究提示患者进行心脏康复后可以显著降低血压、血脂、肥胖等危险因素，改善患者的抑郁状态，提高患者的运动耐量，提高生活质量。2014年欧洲冠状动脉血运重建治疗指南明确指出，所有冠心病患者均应改善形成良好的生活方式（包括：戒烟、规律的运动、健康饮食），所有住院或急性缺血事件后血运重建治疗后患者应在日常生活中注意心脏康复治疗，并提高对治疗的依从性。

3 冠心病心脏康复的内涵

2013年中国康复学会心血管病康复委员会颁布《冠心病康复/二级预防中国专家共识》，明确心脏康复的具体内容包括：①生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、 合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。②双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。③循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南规范用药是心脏康复的重要组成部分。④生活质量的评估：生活质量的评估也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。⑤职业康复。这五项内容简言之指的是心脏康复康复五大处方，即药物处方（改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的药物）、运动处方（安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能）、营养处方（医学营养治疗、治疗性生活方式改变经济、简单、有效、无副作用）、心理处方（含睡眠管理，重视精神心理因素，会使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显提高）、戒烟处方（戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，具有优良的成本-效益比），实践表明心脏康复五大处方能够帮助患者身心达到最佳状态，减少心脏事件再发和死亡风险，提高生活质量，早日回归家庭和社会。这是心脏康复的最终目的，也是心脏康复的内涵。

4 社区医院是心脏康复的主战场

冠心病的治疗决不能够仅仅停留在临床治疗阶段，重点应放在整个冠心病的病程上。目前冠心病心脏康复分3期：第I期(院内康复期)：为住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。包括：患者早期病情评估、教育、运动康复及日常生活指导、出院计划。此期时间较短，一般为7天左右。第Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期）：一般在出院后1～6个月进行。Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。Ⅱ期康复在患者评估、患者教育、日常活动指导等负面均有所进展，并增加了每周3～5次的中等强度运动。第Ⅲ期（院外长期康复）：此期关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。值得指出的是，循证药物的应用应贯彻I期～Ⅲ期的始终。不难发现冠心病患者出院后康复治疗均应在患者生活的所在地进行，也就是说在社区医院进行，故社区医院是心脏康复的主战场。在社区医院开展心脏康复治疗，不仅可以大大减轻大医院的医疗压力，而且可以充分利用社区医院的医疗资源为患者服务。社区医院能够更便捷地为心脏疾病患者开展心脏康复治疗。

社区医院不仅仅是心脏冠心病患者康复的主战场，也是脑血管疾病患者、骨科患者术后康复的主战场。从2008年开始，我们社区中心医院在北京朝阳医院骨科、神经内科、心脏内科专家指导下对骨科术后的患者、脑血管疾病急性期后患者进行康复治疗，共收治2300余例。应用康复5大处方对这些患者进行康复治疗，由于应用了这种综合性的多靶点的治疗给患者带来了很多的受益，生活质量得到了较大提高。在这过程中我们也体会到康复治疗的效果。

5 社区医院心脏康复应具备的条件

社区医院心脏康复的开展应由心脏康复团队来完成，其团队成员由心脏科医生、康复科医生、心理医生及护理人员等共同组成。作为社区医院要找专职的心脏科医生比较困难，但是找去大医院进修学习过的医生还是较容易的，因为凡是去大医院进修的医生都要被安排到心脏内科学习。心脏康复设备应包括配备常规急救药物的抢救车及输液设备、心脏除颤仪、心脏遥测运动心电监护系统及运动训练设备。由于条件及其资金的限制，我们以6分钟步行试验代替运动心肺仪，应用弹力带代替抗阻运动设备。我们体会只要积极参与心脏康复的工作中去，边学习边实践，从创造条件起步，一边工作一边完善康复设施，如果等待一切条件都到位再开展心脏康复工作，那么要开展心脏康复工作只能是纸上谈兵。

6 我们在社区医院进行冠心病心脏康复的初步体会

2015年8月～2016年12月我们在“安全”的前提下从低危患者开始选择8例社区住院的心肌梗塞患者，完成心脏的第II、第III期康复。首先对这些患者进行心脏康复评估：包括危险因素，心脏及其心功能检测；采用6分钟步行试验进行心肺功能评估；严格应用心脏康复5个处方对患者进行康复治疗。根据6分钟步行试验确定患者心率范围85～100次/分，建议运动强度由小到大逐步增加，最终维持运动时心率在85～100次/分。康复训练2次/周，每次60分钟；热身10分钟，运动时给患者佩戴心电血氧监护设备，有氧锻炼25分钟，徒手力量训练10分钟，柔韧性练习等整理活动15分钟。康复训练期间，训练师教会患者安全有效的运动程序，了解安全运动度及自我感觉，学会热身和放松技巧，了解及出现心血管意外事件的处理方法，养成规律的运动习惯，提高运动能力，减少心脏症状，方便患者回家安全地执行居家运动处方。通过康复训练，这8个患者感受到了成效，体力及耐力增强了，对战胜疾病的信心增强了，重新找回了自我，生活质量也得到了较大的提高。