PPH术治疗重度痔疮疗效观察

北京中医药大学东直门医院（100700）于丽

PPH术（吻合器直肠黏膜环切术，procedure for prolapse and hemorrhoids）是用于治疗重度痔或直肠黏膜脱垂的一种手术方式，通过吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层环形切除，切除同时予以吻合，阻断痔上动脉的血供，使痔体由于缺血而萎缩，使下移肛垫复位。临床上为了减少痔术后的并发症，最大限度地保护肛门功能，在手术中尽可能保留肛垫结构，将移位的肛垫复位。痔的中医诊断标准：①间歇性便血：便时手纸带血、或滴血、或喷射状出血，量多，色鲜红，血与便不混淆。②脱垂：便后有肿物脱出肛门外，初期可自行回纳，后期需用手托回复位，严重者下蹲、行走、咳嗽或喷嚏时均可脱出。③肛门不适感：肛门有异物感、坠胀、疼痛、瘙痒等，可伴有黏液溢出。痔的西医诊断标准：①外痔：肛门部软组织团块，肛门有潮湿瘙痒、异物感，若发生炎症、血栓，可伴有疼痛。②内痔：Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。Ⅱ度：便时带血，排便时有痔脱出，便后可自行回纳。Ⅲ度：便时带血及痔脱出，或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手回纳。Ⅳ度：痔脱出，不能自行回纳，可伴有绞窄嵌顿。③混合痔：外痔、内痔的临床表现同在，严重时环状痔脱出。PPH术纳入标准：符合Ⅲ、Ⅳ度内痔的标准；符合混合痔的标准；年龄18～85岁。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年10月～2018年3月，我院肛肠科PPH术治疗的120例患者，其中Ⅲ、Ⅳ度内痔56例，Ⅱ度内痔反复出血23例，混合痔41例，其中男性52例，女性68例。年龄23～82岁，平均年龄54.13岁。住院天数5～18天，平均6.5天。

1.2 病因 内因包括直立行走体位、遗传因素、解剖特点等；外因与饮食习惯、感染因素、便秘、排便方式、妊娠分娩等[1]有关。

1.3 痔的证候分型[1]

1.3.1 风伤肠络证 大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒。

1.3.2 湿热下注证 便血色鲜红，量较多，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适。

1.3.3 气滞血瘀证 肛内肿物脱出或嵌顿，肛管收缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓、水肿，触痛明显。

1.3.4 脾虚气陷证 肛门坠胀，肛内肿物外脱，需用手回纳复位。便血色红或淡，面色少华，头晕神疲，纳少便溏。

2 PPH术

2.1 术前准备

2.1.1 患者血常规、血凝、生化、免疫、尿常规、便常规、心电图检查，必要时行胸片、腹部B超检查，皮试、备皮。

2.1.2 术前当晚甘油灌肠剂110ml灌肠或磷酸钠盐灌肠液118ml灌肠，术晨禁食水。

2.2 操作 在腰麻下行PPH手术，经肛门通过吻合器将直肠下端2～3cm肠壁的黏膜及黏膜下层环状切除，同时将断端吻合，使移位的肛垫被向上牵拉固定，恢复正常组织结构。术中缝线应选质地光滑，有较强牵引力的线，针孔应尽量小。手术结束前，将一块止血纱布置于肛管直肠内以起到压迫止血的作用，纱布可随大便排出。手术操作结束后，要注意观察手术部位，切口有无出血及吻合口是否完整。

2.3 手术机理[2][3]PPH术使脱垂的肛垫向上牵拉、悬吊，恢复原来的位置，保护了肛垫解剖结构，保留了肛垫结构组织，术后肛门控便能力及闭合能力等生理功能得到了保护。由于切断痔区血供，痔体逐渐萎缩。手术部位位于直肠下端，并不损伤肛管直肠环及肛周皮肤，使肛门括约肌功能得以保留，肛门失禁或狭窄的发生率较少，减少术后疼痛、水肿等并发症。

2.3.1 悬吊 通过PPH手术，在缩短脱垂直肠黏膜的同时又能通过术后瘢痕的收缩将脱垂的肛垫向上牵拉、悬吊并固定。

2.3.2 断流 在行黏膜及黏膜下层环切时，将黏膜下层供给痔的动脉切断，痔体由于缺血，在术后14天左右萎缩，减轻了粪便对痔体的摩擦挤压，也去除了痔体出血的症状。

2.3.3 减积 断流的作用，使供给痔体的血管被切断，改善了肛垫的淤血情况，痔体萎缩，体积缩小。

2.4 临床疗效 120例痔疮患者行PPH术后，吻合口出血3例（2.5%），肛门疼痛坠胀8例（6.7%），尿潴留18例（15%），吻合口狭窄1例（0.8%）。PPH手术过程简单，耗时少，住院时间短，术后伤口愈合快，术中组织损伤小，伤口轻微疼痛，肿胀机率小，切口渗血少，肛门失禁、狭窄、出血等发生率低，并发症少。陈帆[4]等对PPH术与开放式外剥内扎术治疗混合痔远期疗效进行对照研究，认为在远期并发症及患者满意度方面，PPH术优于开放式外剥内扎术。PPH术后的疼痛发生率、止痛剂的使用率均较传统的痔切除术低[5]。傅传刚[6]认为PPH术的主要并发症包括肛门部疼痛、出血、尿潴留。与临床观察的120例PPH术后并发症相似。

2.5 并发症

2.5.1 肛门疼痛 术后出现创面处疼痛，主要是术后24小时之内，患者在此时间段对外界比较敏感。若患者疼痛剧烈或疼痛时间较长，需注意：由于组织切除的不均匀，造成吻合口不能正常的对合完整；吻合口感染；吻合口位置过低，造成躯体神经传导的疼痛；吻合口水肿造成牵张直肠壁的疼痛。因此，术中荷包缝合时应均匀，操作时应注意吻合口位置不要过低，术后给予抗感染药物预防创面感染，对症应用消肿、止痛药。

2.5.2 术后原发性出血 指在24小时之内吻合口出现活动性出血。如创面渗血，敷料上血量不多，可更换辅料，外用云南白药、蛇毒血凝酶等压迫止血；如切口发现动脉出血，要找到出血点行缝扎止血；若患者出血量多，肛门坠胀，面色苍白，心慌心悸，血压下降，必须立刻在手术室麻醉下进行手术止血。

2.5.3 术后继发性出血 指在术后1周左右出现大便带血或滴血。是因为吻合钉脱落造成，或患者便秘引发吻合口撕裂。术后当日给予止血药，术后第一日起口服润肠通便药，连服一周。

2.5.4 尿潴留 腰麻后对膀胱逼尿肌功能的影响，患者术后疼痛和惧怕心理，男性具有前列腺肥大病史的老年患者，术后容易造成尿潴留。术中或术后给予留置导尿，一般第2日输液后拔除尿管。

2.5.5 吻合口狭窄 为少见的症状。与吻合口处发生水肿有关，与荷包缝合过深或荷包缝合未处于同一水平线有关。注意术中荷包的缝合是手术的关键，手术前一日口服消肿药，术后第一日起给予脉冲微波照射术区部位。

2.6 术后

2.6.1 静脉输液 静脉输入抗生素预防感染，注射用七叶皂苷钠消肿，蛇毒血凝酶止血，凯纷注射液止痛。

2.6.2 口服药物 迈之灵、消脱止或中药汤剂消肿；芪蓉润肠口服液或麻仁软胶囊润肠通便；致康胶囊或龙血竭胶囊止血。

2.6.3 中药熏洗 通过药物热熏刺激，促进血管扩张，新陈代谢，疏通经络，同时也刺激皮肤神经末梢，缓解平滑肌痉挛，达到镇痛的作用。药液中的有效成分可透过皮肤或创面的肉芽组织吸收，快速发挥药力，抑制炎症介质的释放，改善微循环，促进新生肉芽组织的生长和伤口愈合。便后洗净肛门，中药先熏后洗，熏洗药液不宜过热（50℃～70℃），以防烫伤，待药液温度降至38℃～41℃，坐入盆中泡洗，每日1次，每次10～15分钟。

2.6.4 换药 便后每日换药1次，起到引流伤口分泌物的作用；对创面及周围组织进行消毒，有助于创面愈合和预防感染；观察创面生长情况，及时对症处理。换药次数不宜过多，若每日2～3次，每次换药时盐水棉球反复涂擦创面，使新生的幼嫩的肉芽组织被破坏，反而会延长创面愈合时间。换药次数过少或术后不换药，容易使创面形成假愈合，形成皮下瘘，还需再次行手术治疗。换药时应注意肉芽组织生长情况，若生长过快过高，需要剪掉过多的肉芽组织，或用高渗盐水棉球敷于高肉芽组织处，使创面引流通畅。

2.6.5 肛门给药 具有解痉消炎止痛的作用，药物直达病灶，局部吸收，发挥作用快。研究显示，普济痔疮栓对于混合痔发作期疗效显著，无毒副作用[7]。徐速[8]等对204例接受肛肠手术的病人进行术后肛门疼痛、创面渗血、渗液的观察，发现肛泰软膏对术后常见并发症有显著疗效。

2.6.6 中药外敷 具有清热解毒、消肿止痛、凉血止血、祛瘀生新等功效，与中药熏洗疗法相辅相成。坐浴熏洗、换药、肛门给药后，将中药药膏置于无菌辅料中央，覆盖于患处，用胶布固定，每日1次，至下次排便时取下更换。

2.6.7 耳穴压丸 肛门疼痛取神门、皮质下、交感、直肠、心穴位，每日按揉3～4次，每次每个穴位1～2分钟，通过对耳穴的按摩和揉捏，达到疏通经络、调和气血、镇静止痛的作用。尿潴留取膀胱、肾、三焦、腰骶椎穴位，达到调节五脏六腑、清热利水、利尿通窍的作用，尿潴留是PPH术后的主要并发症，耳穴压丸可有效提高尿潴留患者的膀胱内压力，使膀胱收缩，进而排尿。每次按揉应使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感，从而达到治疗目的。

2.6.8 脉冲微波治疗 患者肛门清洁后取侧卧位，暴露病灶，将脉冲微波治疗仪激光探头置于距离肛门1～5cm，功率调至500mv，每日照射1次，每次10分钟。脉冲微波治疗仪能穿透人体组织3～5cm，具有抑菌杀菌、消肿止痛、改善微循环的功效，促进炎症吸收和组织细胞的新陈代谢，使受损的细胞修复，起到保护创面和肛门伤口愈合的作用。

2.6.9 饮食指导 术后禁食、禁水6小时。术后第1日进半流食，如白米粥、面片汤等。第2～3日可进普食，以营养丰富、清淡易消化为宜，保持大便通畅和营养补偿，可多吃新鲜水果、蔬菜、麦面粉等，忌食生冷、海腥发物、肥甘厚腻、辛辣香燥等刺激性食物，禁烟酒。术后第7～9天，正值吻合钉自行脱落期，要多喝白开水，少吃富含纤维素的食物，如芹菜，豆芽等；要以精细，软食为主，如面条、发糕、包子、馄饨、非油炸的蛋类等；以防排便次数过多或过硬，导致继发性出血、感染，影响伤口愈合。

3 结果

对120例痔疮患者行PPH术后临床观察，吻合口出血3例（2.5%），肛门疼痛坠胀8例（6.7%），尿潴留18例（15%），吻合口狭窄1例（0.8%），对症治疗后痊愈出院。随访1～2个月患者无肛门疼痛、大便失禁、出血、肛周感染、脓肿、吻合口感染、狭窄等。

4 讨论

痔疮是肛肠疾患中的常见病，目前我国痔疮的发病率逐年升高，使人们的饮食起居受到影响。1998年在罗马国际肛肠会议上，Longo[9]提出PPH术后，痔的微创手术便在世界各地相继发展起来。2000年我国也将PPH微创手术应用于临床，目前已有3万余例患者接受了此手术[10]。PPH术操作部位在直肠黏膜及黏膜下层，此处痛觉的脊髓神经分布少，PPH术未损伤肛管皮肤及移行上皮，因此术后肛门疼痛及不适感减轻。PPH术恢复了黏膜及括约肌的解剖位置，降低了肛管压力，调整了內、外括约肌的活动，避免术后出现肛门失禁及肛门狭窄等。研究显示[11]，对一些大型复杂的混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等，PPH术具有其独特的治疗优势。PPH手术[12]具有安全性高，手术时间短，创伤小，恢复快，术后疼痛轻，并发症少，肛门括约肌功能保留完好，术后排便功能不受影响，疗效满意等优势，是治疗重度痔疮的理想术式，在临床中的应用越来越广泛。