血清营养素对妊娠妇女及其胎儿健康影响的研究进展

赵玲莉 张翔 卢天龙 李建华

血清营养素对妊娠妇女和胎儿健康的影响，一直是妇幼保健领域研究的关键问题之一。血清营养素是指血液中能给机体提供生长发育的能量以及具有生理调节功能的化学成分，主要包括蛋白质、脂类、糖类、维生素、水、矿物质、非必需营养素等。妊娠妇女血清中的营养素水平，如叶酸（folic acid，FA）、维生素B12、矿物元素、白蛋白、铁蛋白、血糖、血脂等，对自身健康及胎儿和新生儿的正常生长发育至关重要。自从现代医学证明了血清营养素对人体健康，尤其是对妊娠妇女及其胎儿的重要性后，其一直是生物医学研究和关注的热点之一。

近年来，临床有关血清营养素对妊娠妇女及胎儿健康影响的研究已经取得了较好的进展。为此，本文对血清营养素对妊娠期妇女及胎儿健康的影响和临床价值进行系统综述，以期理清血清营养素与妊娠合并症、妊娠结局及胎儿健康的关系。

1 FA

1.1 FA对妊娠结局及妊娠妇女健康的影响 FA属于B族维生素，是核酸合成、细胞生长和组织修复等必需的物质，更是胚胎发育过程中不可缺少的重要营养素。已有大量研究表明，FA有助于预防复发性流产。Gaskins等［1］分析参加Nurses' Health Study Ⅱ项目的11 072名妇女的15 950次怀孕案例发现，高FA摄入量（≥851 μg/d）孕期妇女的自然流产和死胎的风险率显著低于低FA摄入量（≤285 μg/d）和无FA摄入的怀孕妇女，并建议妇女在怀孕风险期应当补充FA，以降低自然流产率和预防胎儿神经管缺陷。高志峰［2］采用病例对照的研究方法，选取2014年5月—2015年5月至少有2次连续自然流产史的62例非孕期妇女作为习惯性流产组，选取同期进行健康体检的62例孕妇作为对照组，对FA等检测结果进行观察统计比较，结果表明血清FA高水平可以使孕妇习惯性流产发生的危险率降低。熊雯等［3］收集复发性流产原因待查患者46例，以及正常孕前检查者50例，根据血清FA检查结果给予FA干预，结果发现复发性流产妇女的血清FA均明显低于对照组；在FA干预后，复发性流产患者中正规干预组血清FA水平明显上升，流产率（5.9%）、早产率（17.6%）和妊娠并发症率（11.8%）均明显低于未正规干预组（25.0%、41.7%、41.7%），说明复发性流产患者通过FA干预后，可有利于改善妊娠结局和减少妊娠并发症的发生。

FA可有效预防妊娠期高血压的发生。妊娠期高血压是妊娠期所特有的疾病，Moroz等［4］报道，妊娠期高血压所导致的病死率可占妊娠妇女总病死率的12%以上。赵立群［5］研究发现，孕期8周内服用FA组（133例）和孕前3个月至妊娠3个月服用FA组（108例）的妊娠妇女血清FA水平显著高于未服用FA组（131例），且服用FA的两组妊娠期高血压疾病发生率明显低于未服用FA组，差异有统计学意义。严倩等［6］对5 621例孕妇（观察组）和3 000例（对照组）进行研究发现，个性化补充FA能够显著提高血清FA的水平，并能降低妊娠期高血压的发生率。上述说明，在孕早期合理适量服用FA，对预防妊娠期高血压的发生有益。

FA还能够预防妊娠妇女贫血。早在1976年日本学者Tsuboyama等［7］就发现，FA缺乏可诱发有遗传性球形红细胞症的孕妇发生巨幼红细胞性贫血。Juarez-Vazquez等［8］对371例孕中期妇女进行研究发现，补充FA能加速纠正妊娠期缺铁性贫血，且贫血越严重的妇女改善越明显；而这种改善与孕妇基线血清FA水平无关，提示即使血清FA水平正常，妊娠期缺铁性贫血的妇女也应补充FA和铁。Cavalli-Sforza［9］也报道，从怀孕后1～3个月持续每周给生育年龄妇女提供FA和铁的补充剂，可以显著减低妊娠妇女的贫血、铁缺乏和缺铁性贫血的发生率。了解育龄女性FA利用的现状，能够指导其在孕前及孕早期合理补充FA，避免由于FA代谢障碍导致的各种出生缺陷等症状，从而提高出生人口素质［10］。

1.2 FA对胎儿及新生儿的影响 妊娠妇女补充足量FA能够降低胎儿神经管畸形的发生率。倪茗等［11］从792例不良妊娠结局组孕妇和4 492例正常妊娠结局组孕妇中，筛选出96例神经管畸形患儿母亲作为神经管畸形组，选择同期120例正常孕妇作为对照组，研究发现，较低的FA含量可能会增加神经管畸形的风险。De-Regil等［12］对世界卫生组织国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）和在科克伦妊娠与分娩试验平台注册的6 708例孕妇进行研究发现，孕妇在日常生活中服用FA补充剂或含FA的营养补充剂，可以显著降低胎儿及新生儿的神经管缺陷发生率。严倩等［6］观察5 621例妊娠期妇女个体化补充FA对婴儿结局的影响的研究发现，个性化补充FA组孕妇血清FA显著高于对照组（3 000例），且个性化补充FA组的开放性神经管畸形发生率、早产及低出生体质量儿、早产儿的数量均低于对照组，说明个体化补充FA可降低妊娠并发症和胎儿不良结局的发生率。

FA在预防胎儿先天性心脏病方面的新进展。先天性心脏病是婴儿出生时存在的心脏和大血管结构或功能的异常。石春红等［13］选择46例胎儿为先天性心脏病的孕妇作为病例组，43例胎儿无先天性心脏病的孕妇作为对照组，采用竞争法测定血清FA水平，通过比较分析发现，孕妇血清高水平FA是胎儿先天性心脏病的保护因素，因此血清FA含量对胎儿先天性心脏病的发生有预测价值。严倩等［6］的研究也发现，孕期补充FA可以显著降低胎儿心脏结构异常的发生率。然而，De-Regil等［12］研究认为，目前尚无明确的证据证明补充FA可以降低胎儿先天性心脏病的发生率。可见，孕妇补充FA是否能够显著降低胎儿先天性心脏病的发生率，仍然存在一定争议。

另外，孕妇血清高水平FA能够降低新生儿腭裂发生的概率。1982年Tolarova［14］发现，孕期补充含FA的复合维生素能够降低孤立性唇裂（伴随腭裂或无腭裂）的发生率。Czeizel等［15］发现，孕期服用FA可降低腭裂和唇裂的发生率。然而De-Regil等［12］报道，虽然孕期服用FA可显著降低胎儿神经管缺陷的发生率，但是在预防或消极影响腭裂、裂唇等出生缺陷方面尚无明确的证据。

2 维生素B12

2.1 维生素B12对妊娠妇女健康的影响 维生素B12是一种含钴的咕啉类衍生物，并且是唯一一种含有金属元素的维生素，在人体中以辅酶的形式参与代谢反应，是维持人体正常代谢，尤其是孕妇及其胎儿发育所必需的营养素。

摄入充足的维生素B12可有效预防妊娠妇女贫血。早在1953年时，Gupta等［16］就发现维生素B12可以改善孕妇的早幼性红细胞贫血症状。Healton等［17］报道，机体缺乏维生素B12或钴元素可导致恶性贫血。Carretti等［18］研究发现，贫血孕妇血液中的维生素B12含量显著低于正常对照组，并且与血细胞生成素有一定的相关性。张艳［19］对1 067例妊娠妇女（观察组）和107例非妊娠妇女（对照组）进行研究发现，维生素B12和血清铁蛋白较对照组降低，差异均有统计学意义；中、晚孕期妇女的血清FA、维生素B12和血清铁蛋白含量均显著低于对照组，说明对不同妊娠期的妇女进行血清维生素B12含量检测，有助于诊断、预防和治疗妊娠妇女的贫血。

有许多研究还表明，维生素B12能降低孕妇消化性溃疡和妊娠期高血压的发生率。周慧芬等［20］通过对159例消化性溃疡孕妇和142例正常孕妇的研究发现，妊娠期消化性溃疡患者血清中维生素B12水平显著低于正常组妊娠妇女，提示血清维生素B12水平与妊娠期消化性溃疡有密切关系。黄泳华等［21］通过对59例妊娠期高血压患者和60例正常妊娠晚期妇女进行研究发现，妊娠期高血压组妇女血清中的维生素B12与正常组比较无显著差异，表明血清维生素B12水平与妊娠期高血压发病无直接关系。

2.2 孕妇血清维生素B12对胎儿及新生儿的影响 孕妇缺乏维生素B12与胎儿及新生儿神经管缺陷的发生具有密切的相关性。Ray等［22］报道，在加拿大食品广泛FA强化的Ontario地区，分析89例神经管缺陷胎儿的母亲（观察组）和422例正常胎儿母亲（对照组）发现血清中维生素B12敏感指标——holoTC，发现神经管缺陷胎儿的母亲维生素B12敏感指标显著低于对照组，并且在母亲缺乏维生素B12状态的风险几乎是正常状态的3倍，说明维生素B12对胎儿的神经管正常发育非常重要。此外，Molloy等［23］对无FA强化且具有高神经管缺陷发生率的15周孕妇进行研究，分析体内维生素B12水平对胎儿神经管缺陷的影响。试验一将有神经管缺陷的95例孕期妇女血液中的维生素B12水平与正常对照组265例受试者比较；试验二将有神经管缺陷史且目前无神经管缺陷影响的107例孕妇血液维生素B12水平与正常对照组414例受试者比较；试验三将遭受神经管缺陷的76例孕妇血液维生素B12水平与对照组222例受试者比较。该研究发现，3个试验中，1/4维生素B12水平最低的母亲，其孩子发生神经管缺陷的比例是1/4维生素B12水平最高母亲的2～3倍；研究还发现，孕期血液维生素B12浓度＜250 ng/L伴随着高风险，并建议孕妇血液维生素B12浓度最好＞300 ng/L，说明儿童发生神经管缺陷与母亲维生素B12低水平具有显著的相关性。Zhang等［24］也发现，胎儿发生神经管缺陷的孕妇（84例）血清维生素B12水平显著低于正常对照组（110例），表明较低的血清维生素B12水平可增加胎儿神经管缺陷的风险。上述研究发现，维生素B12缺乏的孕妇可以通过日常补充维生素B12，以降低胎儿神经管发育缺陷的风险。

对此，有学者持相反的观点。如陈益明等［25］通过检测47例神经管缺陷胎儿母亲和43例正常胎儿母亲血清中的维生素B12水平发现，孕妇血清中的维生素B12水平与胎儿是否发生神经管缺陷无直接关联。

孕妇体内的维生素B12水平对妊娠结局产生的重要影响。李敏等［26］报道了维生素B12水平与不良妊娠结局的相关性，发现维生素B12的缺乏与出生缺陷及复发性流产相关，建议早期口服维生素B12以减少复发性流产和出生缺陷的发生。孙玲玲等［27］为了解孕期妇女维生素B12水平及其影响因素，对成都市188例孕妇维生素B12水平进行问卷调查，并抽取其静脉血测定维生素B12含量，发现孕妇维生素B12水平与计划怀孕、合理膳食及营养指导有一定相关性。因此，在孕前及孕早期合理膳食和营养指导，对降低出生缺陷和不良妊娠结局着重要的意义。

维生素B12对婴幼儿其他方面影响的进展。Black等［28］和Tzioumis等［29］报道，素食主义母亲哺乳的幼儿具有发生维生素B12相关并发症的高风险，主要包括血液性疾病（巨幼红细胞贫血）、神经方面（肌张力减退、共济失调、发育迟缓等）以及胃肠道疾病（免疫并发症）。贫血的不良后果不局限于不良妊娠结局，还有害于身体和认知发育，增加儿童的发病率［29］。

3 矿物元素

3.1 矿物元素对孕妇健康及妊娠结局的影响 锌是人体必需的微量元素之一，虽然它在体内含量甚微，却是维持人体正常生理功能必不可少的微量元素，尤其对胚胎的生长发育具有重要意义。Nossier等［30］通过双盲随机对照实验研究补充锌对妊娠结局的影响，发现单独服用锌组和锌+其他营养剂组能够显著减少妊娠期的并发症，且两组的死胎和早产率明显低于安慰剂组；新生儿的感染率也低于安慰剂组，说明补充锌能够很好地降低孕妇妊娠并发症的发生率和新生儿的发病率。此外，还有文献报道，妊娠妇女血清锌低水平可能和不良妊娠结局有关，例如滞产、宫缩乏力后出血、妊娠性高血压、早产、延产等［31］。

此外，钙和铁也是人体所必需的微量元素，妊娠期高血压患者存在人体必需微量元素的代谢异常，其中包括钙、铁等。伍永红［32］为探究妊娠期通过补钙、铁的措施能否有效预防妊娠期高血压，将选取的150例孕妇分为3组，第一组50例为对照组（在怀孕中期只补钙不补铁），第二组50例为对照组（在怀孕中期钙、铁均不予补充），第三组50例为研究组（怀孕中期钙、铁均同时补充）。通过对比分析发现，第三组妊娠期高血压的发生率均小于前两组，因此妊娠期的孕妇同时补充铁和钙有助于预防妊娠期高血压的发生。

3.2 矿物元素对胎儿及新生儿的影响 锌元素在胎儿生长发育过程中具有重要的作用，可调节染色体的结构和功能，是胚胎发生的相关基因表达必不可少的微量元素。有临床试验表明［33］：如果在胚胎发育时缺锌，则能影响所有器官的最终表型；母亲如果缺锌会增加胎儿死亡、生长迟缓和畸形，包括神经管缺陷等的发生概率。新生儿缺锌的典型临床表现主要是生长障碍、皮炎；而轻微缺锌可能具有重要的亚临床作用，增加早产儿合并症的风险，如坏死性小肠结肠炎、慢性肺部疾病、视网膜病变等。因此，通过测量孕妇血清中锌的浓度，进行锌缺乏早期诊断，有利于避免产前和产后不良事件的发生。

钙、铁等矿物元素对维持胚胎的正常发育也有着重要的作用。程芳等［34］研究了孕妇4种微量元素摄入状况与新生儿脐带血钙、铁等含量的相关性，发现脐带血中钙、铁等元素对新生儿体重有影响。可见孕妇在妊娠期保持体内合适水平的铁和钙，对孕妇产后健康和新生儿的发育具有重要作用。同时血清微量元素的补充也可以预防先兆流产［35］。

4 结束语

综上所述，血清营养素水平对妊娠期妇女的健康，以及胎儿和新生儿的正常发育具有重要的临床意义。如提高孕妇血清FA水平，可减少妊娠并发症（如妊娠贫血、妊娠期高血压的发生），改善妊娠结局（如复发性流产、早产），降低胎儿先天性疾病（如神经管缺陷、心脏病、腭裂、唇裂）等的发生率。补充维生素B12可预防妊娠并发症（如贫血、消化性溃疡等）的发生，改善妊娠结局，降低新生胎儿血液性疾病（如巨幼红细胞贫血）、神经方面（如肌张力减退、共济失调、认知发育迟缓）、胃肠道疾病等的发生率。维持血清矿物质（锌、铁、钙等）的合理水平，可以保证胎儿正常发育，改善妊娠结局（死胎、滞产、早产、延产），减少新生儿的感染病率，降低妊娠并发症（如宫缩乏力后出血、妊娠性高血压）的发生率等。这些对于诊断、干预孕妇妊娠并发症，保证胎儿正常发育，避免不良出生结局具有重要的临床价值。

同时，随着国家“二孩政策”的开放，许多家庭希望有第二个孩子，尤其对大龄孕妇来说，通过血清营养素水平的监测，及时改善身体状况，保证胎儿的健康发育，显得极为重要。因此，研究血清营养素与妊娠的关系，揭示血清营养素异常对妊娠合并症和胎儿出生缺陷的影响，对于科学指导优生优育具有积极意义。

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