血培养在诊断猪链球菌感染中的临床价值

刘利华 张玉芹 李钊 李怀生 王得旭 焦亭

272300 山东济宁，鱼台县人民医院检验科（李怀生）

272000 山东济宁，济宁市第二人民医院检验科（焦亭）

猪链球菌病是由多种致病性链球菌感染引起的一种人兽共患疾病。世界动物卫生组织（Office International Des Epizooties，OIE）将猪链球菌病列为B类疫病，我国也将其列为二类动物疫病。人感染猪链球菌病通常表现为畏寒、发热，可伴头疼、头晕、腹泻、全身不适，脑膜刺激征阳性，脑脊液化脓性改变，伴有血压下降、肝功能不全等，严重者可发生中毒性休克综合征，导致多器官衰竭甚至死亡，如不及时治疗其病死率极高。1998年和2005年我国江苏省与四川省暴发了人感染猪链球菌（Ⅱ型）的疫情，分别导致14人和38人死亡［1-2］，严重危害了公共卫生安全，引起科研人员及公众的广泛关注。现将我院2013年3月10日发现的1例混合型猪链球菌病报告如下，并进行相关文献复习，以提高临床对猪链球菌病的认识及诊治水平。

1 临床资料

济宁医学院附属医院发现混合型猪链球菌病1例，患者为中年男性，既往体健，由于“发热、头痛4 d”入院，经颅脑核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及腰椎穿刺脑脊液检查诊断为“病毒性脑膜炎”，给予阿昔洛韦抗病毒及其他对症治疗后，症状好转，脑膜刺激征消失，复查脑脊液细胞数、蛋白定量较前恢复，于2014年3月4日出院。出院后1 d由于受凉，患者再次出现发热症状，体温最高39.9 ℃，伴畏寒、寒战、头痛和呕吐。查体：体温39.3 ℃，心率 106次 /min，呼吸频率 20次 /min，血压 91/47 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；意识清，精神差，言语流利；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反应灵敏；双眼各方向运动正常，无眼震颤；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；床旁吞水试验（-），双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音；巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。给予改善脑细胞代谢、抗病毒、补液等治疗，效果欠佳，体温维持在39 ℃以上，血压维持在80/40 mmHg左右，考虑存在感染性休克。转入监护室继续进行补液、升压、抗感染等治疗，并完善实验室、胸部影像学等相关辅助检查，结果显示患者凝血功能异常、肝功能受损、双肺炎症。复查血中白细胞、C-反应蛋白（C-reaction protein，CRP）呈进行性升高，PLT呈进行性降低，降钙素原（procalcitonin，PCT）为 82.22 μg/L。2014年 3月10日血培养结果显示为猪链球菌，根据药敏试验结果调整抗菌药物继续抗感染治疗。2014年3月13日山东省疾病预防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）血培养结果显示为猪链球菌（Ⅱ型）。患者于2014年4月8日好转出院，随访3个月，患者情况良好。

2 讨论

猪链球菌属于球菌科、链球菌属，是一种革兰阳性球菌。该菌的主要传播途径是病猪的分泌物、呕吐物和排泄物，极易造成自身体表毛发和环境的污染；另外病（死）猪的肌肉和内脏中也含有大量该病原菌。人感染猪链球菌最主要的途径是经破损的皮肤和黏膜传播，工人在宰杀、加工、运输和饲养过程中，与猪及其排泄物和分泌物接触较密切，会致病菌经破损的皮肤和黏膜侵入人体而引发感染。大量临床病例显示，感染者大部分都与猪有密切接触史，并且都有明确的皮肤及黏膜损伤史。详细追问病史发现，该患者发病前有明确的猪肉接触史。

对人类而言，猪链球菌为异种病原菌，人群对其普遍缺乏免疫力，一旦感染极易发病，潜伏期为2～3 d。以“猪链球菌”为检索词在中国知网及万方数据库检索近20年资料显示，1998年和2005年我国江苏省与四川省暴发了人感染猪链球菌（Ⅱ型）的疫情，分别导致14人和38人死亡［1-2］。2005年之后，广西、云南、湖南等省（区）局部地区均有人感染猪链球菌病例的报告［3-5］。近20年，山东省未见人感染猪链球菌病的报道。猪链球菌的主要毒力因子包括荚膜多糖、细胞外蛋白因子、溶菌酶释放蛋白溶血素等，其中溶菌酶释放蛋白及细胞外蛋白因子是猪链球菌（Ⅱ型）的两种重要的毒力因子，目前已经发现更多猪链球菌（Ⅱ型）典型的毒力因子。猪链球菌（Ⅱ型）是我国人感染猪链球菌的主要致病菌。有研究发现，部分强毒菌株在上述的毒力因子缺失后，猪链球菌（Ⅱ型）仍有毒力；还有一些无毒或弱毒菌株中也能检测到这些毒力因子的存在，因此有学者认为，猪链球菌（Ⅱ型）可能还存在着结构与功能不明的毒力因子［6］。猪链球菌病主要引起化脓性脑膜炎，常并发第8对颅神经的损害，主要表现为共济失调和听力障碍。据国内外研究显示，猪链球菌脑膜炎患者的听力损害率高于其他细菌性脑膜炎［7-8］。还有研究发现，猪链球菌并非直接感染听神经系统，而是通过外毒素溶解于淋巴液，由耳蜗导水管进入耳蜗形成化脓性迷路炎或迷路出血所致听力障碍［8-10］。因此，当猪链球菌脑膜炎患者出现听力障碍时，可行头颅MRI检查以明确病因，并同时监测听力变化。

猪链球菌病在临床上主要分为普通型、休克型、脑膜炎型和混合型。该患者起病时的临床表现与通常所见的病毒性脑膜炎相似，且腰穿脑脊液结果符合病毒性脑膜炎的特点，直到病情短期反复，出现感染性休克表现，血细菌培养显示为猪链球菌，才转往正确的方向治疗，经抗猪链球菌感染治疗后患者治愈出院，故该患者混合型猪链球菌病的诊断明确。猪链球菌（Ⅱ型）感染的不同临床类型预后明显不同，普通型患者预后良好，若无并发症，一般能够痊愈；脑膜炎型患者如及时得到治疗，大多数患者预后良好，少数患者可出现严重的并发症，如感知性耳聋或复视，其中近一半患者的症状不可逆；休克型患者的病死率最高，可达75%～80%，多数在发病后1～3 d内死亡，是猪链球菌（Ⅱ型）感染导致患者死亡的主要原因。1998年江苏省暴发疫情，病死率为56%，中毒性休克综合征患者病死率为81%；2005年四川省暴发疫情，病死率为18.6%，97.37%的死亡病例有中毒性休克表现。早期、足量使用有效的广谱抗菌药物是防止休克发生、降低病死率的关键。猪链球菌对大多数抗菌药敏感，首选青霉素，也可选择第三代头孢菌素。但不同地区的菌株敏感性有差异，对有病原菌培养报告的患者，需根据药敏报告结果调整治疗。有病例报告提示，在控制感染的基础上，实施有效的容量管理可取得较好的治疗效果［11］。该病的预防控制应以疫情监测、严格控制传染源、切断传播途径等综合性防治措施为主［12］。本文显示，血培养检出猪链球菌是诊断该病的金标准，因此在临床诊疗过程中，血培养结果结合临床症状可大大提高猪链球菌感染诊断的临床价值。

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6 中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《人感染猪链球菌病诊疗方案》的通知（卫医发［2006］461号）［EB/OL］.http://www.nhfpc.gov.cn/bgt/pw10701/200703/fcd1cde10204461f9e3cef8aa050 9c66.shtml

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11 王平，赵洪东，秦英智.人感染猪链球菌病的治疗体会:附1例报告［J］.中华危重病急救医学，2013，25（8）：498.

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