内审机制促进医院质量管理持续改进

文/本刊记者 刘文生

当等级医院评审、大型医院巡查及种类繁多的医疗质量和服务检查频频“侵袭”公立医院时，运动式突击便成为普遍现象。检查来临时，医院全员动员，立即行动起来，一旦检查结束，又松懈了，“一夜回到解 放前”。

评审和检查的初衷都是好的，医院不同的应对态度会产生完全不同的结果。盐城市第三人民医院（以下简称“盐城三院”）借助等级医院评审，建立起一套较为完整的以内审为载体的内部评价机制，成为医院质量管理持续改进的重要手段。建立内审机制的过程是怎样的？内审机制在医院质量管理中如何实践？内审机制怎样成为医院常态化管理机制？对于这些问题，作为先行者和探索者的盐城三院，给出了答案。

滕锦楠盐城市第三人民医院副院长

发轫于等级医院评审

盐城三院1946年建院，是苏北地区第一家人民医院。2011年4月，通过江苏省卫生厅评审，升格为三级乙等综合医院。冲三甲势在必行，这是医院多年来的梦想。

2016年上半年，盐城三院接受了江苏省卫生计生委的三级医院初评调研，下半年接受了正式的现场评审。滕锦楠是盐城三院负责迎评工作的副院长，创建三甲的过程中，他发现过去的那条老路走不下去。面对迎评工作，一些科室在执行层面存在问题，且职能部门人手不足，督查力度不够。

医院的应对方法是建立一个由临床、医技、行政、后勤等部门人员组成的22人内审组，以《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称《标准细则》）为督导依据，在ISO9000族标准质量管理体系基础上融合JCI标准制定出整套内审机制。整个迎评期间，内审组对医院做了6次全面的内审，取得了不错的效果。

在滕锦楠看来，当时医院质量管理主要存在三个问题。一是质量管理过程中组织、协调、监督、评价等缺乏连续性和系统性，质量管理流程不够科学；二是现代医院质量管理重视纠错管理和终末质量管理，忽视医疗服务的流程改造，对过程质量管理重视不够；三是对医院质量监管主体部门（职能部门）的工作缺乏监督和效果评价，如果职能部门工作不到位，就无法真正做到质量管理。

“而内审更重视过程，主要是在医疗运行过程中进行评价。哪些该做的工作没做，或没有做对，或没有及时做。”滕锦楠表示，内审实行医院全覆盖，涉及全院所有考核单元。根据医院质量管理要求，检查服务流程、操作规范、管理过程等是否得到有效实施和持续改进。

同时，内审对职能部门的监督和效果评价也更加主动积极，效果更加明显。内审一方面看质量管理部门监管有没有痕迹，比如有没有某项制度，制度有没有及时修订，有没有对相关人员进行培训，有没有定期检查制度的执行情况；另一方面看临床医技科室执行的效果。

内审和职能部门的工作看起来相差不大，但双方关注的点和面存在很大区别。职能部门工作是纵向管理，如医务科监管医生、病历、处方、医嘱。而内审是横向监督，既检查医务科，还检查院办、护理部、院感科等；而且在内审监督的过程中，不但直接检查职能部门的工作痕迹，还要通过对职能部门管理的对象（即临床医技科室）的检查间接反映职能科室的工作成效。滕锦楠强调：“内审组不直接修改职能部门制定的制度和流程，而是看制度在运行过程中是否存在漏洞，制度是否很好地落实。这是内审工作和职能科室工作的重大区别。”

2016年底，盐城三院被正式确认为三级甲等综合医院。三甲评审结束了，内审工作接下来的路该怎么走？

充实内审员队伍

等级医院评审结束，内审工作并未就此结束。进入2017年，医院对内审工作进行了梳理，并且提出了新的思路，有了新的动作。

内审工作要深入展开首先要充实内审员队伍。内审员遴选有自愿报名、科室推荐和定向邀请三个渠道。第一期在全院招募了22名内审员，2017年又招募了6人，使内审组成员达到28人，内审组分为6个小组。

内审员的培训分为外部培训和内部培训。在迎接三级医院评审之前，滕锦楠是医院唯一参加了中国医院协会组织的国家级内审员培训班的管理人员。2016年医院内审机制建立起来后，医院又选派6人去大连参加国家级内审员培训，回来以后担任内审小组组长。截至目前，已有20人参加了国家级的内审员培训，部分内审员还参加了质量管理工具应用的培训。通过学习，内审员可以通晓质量管理体系标准相关知识，掌握质量管理工具的应用，熟悉医院质量管理体系，了解医院管理相关法律法规等。参加外部培训和会议的人员回来都要到内审组做分享，这样可以让所有人受益。

内审检查的内容很多，面很广，如检查医护人员洗手标不标准、会不会做心肺复苏、对消防知识的掌握是否全面、对院徽表达的含义及医院的愿景是否了解等，在检查这些应知应会的知识前，内审员首先要自己掌握，因此内部培训也很重要。医院要求所有内审员在实践中接受锻炼，采取以老带新的形式，让每一位内审员了解如何制定医院内审计划，明晰内审程序，掌握内审重点，知道如何分工，如何编制内审表，如何整理审核结果并形成报告，如何跟踪审核纠正措施等。

内审员身兼三种身份：一是“运动员”，他们来自各个科室，本身就是制度和流程的执行者；二是“教练员”，他们需要通过检查去督促科室将各项制度执行好；三是“裁判员”，各科室做得好与不好，他们要通过打分来裁定，而且直接与奖惩挂钩。这对内审队伍建设提出了很高的要求。

为加强医院质量的内部审核工作和内审队伍的建设，完善内审机制，确保评审标准的落实和持续改进，根据《标准细则》要求，结合工作实际，医院制定了《内审员管理制度》 《内审员保密制度》 《内审员培训制度》。

制度中规定内审员应忠于职守、坚持原则，秉公办事、尽职尽责，在履行职责时应排除干扰、依法、依规，对照标准客观、公正、公平、独立进行内审；内审员工作应严谨、求精，不得泄密，更不得利用自己掌握的信息谋取私利，影响内审的公平、公正；内审员应参加院内外的学习和培训，不断提高管理水平、工作能力、工作效率、工作质量。同时还明确了退出机制，内审员任职期间如违法、违规、违纪或考核不称职，内审组将取消内审员资格。由于各种原因在三个月或以上不能履职，视其自动退出内审员队伍。

“我们要求内审员学会角色转换，要学会学习、掌握内审方面的知识，还要保守秘密。” 滕锦楠说，内审检查的所有内容是公开的，但内审方案在内审开始前都是不公开的，每次抽查的点是保密的。如对医务科工作的检查共有近30个点，每次检查只抽查其中三分之一，这就要求内审员必须保密。

完善内审流程方案

和人员培训同等重要的是内审流程和方案的制定。举例来说，按计划，10月要进行2017年第三季度的季度内审，季度内审开始之前首先要召开内审组长会议，对7月进行的二季度内审工作做持续改进分析，上次内审中碰到了哪些系统问题、流程问题、制度问题，在这个改进分析会上会一一讨论，然后根据讨论结果拿出改进措施，制定新的内审方案，这就有了三季度内审方案。方案出来后会召开全体内审员工作会议，对内审方案进行学习和讨论，然后确定内审时间。

内审前三天内审小组组长会召集本小组内审员召开内审前第二次会议，讨论具体检查策略、检查范围及分工条款，统一检查尺度。三个副院长为领队，每人带两个小组，一些特殊的科室，领队会亲自带小组到现场进行内审。

全院共有88个考核单元，6个内审小组，每个小组约负责15个单元的内审工作，整个过程耗时一周。一季度内审时，人员随机编组，二季度进行了优化，使小组人员相对固定，因为内审小组内部人员经常变动不利于内审工作的开展。编组完成后，内审范围就已确定。内审包括全面内审和重点内审，重点内审会对那些工作不到位、不重视内容的加大审核频度。

内审首先以患者的视角采用追踪方法学进行，现场审核中，根据内审方案对被审核部门（科室）进行现场观察、调查、询问、追踪、查阅质量记录等，并检查该科室的质量体系文件执行情况，做好内审记录。其次，以患者个体和个案追踪方式，实地查看第一线工作人员以及各部门（科室）对标准要求的执行状况，了解各个计划的落实程度。在追踪过程中，内审员以讨论形式交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。内审员避免在本部门（科室）检查，实行交叉检查，力求公正，降低内审结果偏移的发生率。

滕锦楠告诉《中国医院院长》，内审类似第三方评价，或可以叫模拟第三方。具体如何工作？举例来说，人体血钾正常值为3.5～5.5mmol/L，如果检验科查出某个患者血钾值为6.0mmol/L，就应该启动一系列危急值管理程序，检验科要在第一时间向开具申请单的科室反馈。危急值管理制度由医务科制定，内审组会依照这个制度去检查检验科本月或本周查出的危急值有没有报告，报告及时不及时，同时也要去临床科室检查，检验科报告以后，临床科室有没有登记，登记以后有没有对患者进行处理，处理的医嘱在哪里，通过什么样的方法使血钾值降下来，有没有在病历中记录。在这个过程中可能会发现检验科报告不及时、临床科室未登记等问题，也可能发现危急值制度本身存在的漏洞，这时就要向医务科反馈，告诉他们哪些科室执行得不好，制度可能有不合理的地方，建议调整。

现场审核结束后，各内审小组组长进行沟通，找出共性问题，并对现场检查不确定项进行集体讨论，判定不合格项，并与被检查科室负责人沟通、确认。内审组完成内审报告，内容包括内审范围、不合格项及扣分依据、审核结论等。

内审结束后一个星期之内，各内审小组提交内审报告，内审组对报告进行梳理汇总，形成一份完整的季度内审报告。报告会通过几个途径发布和反馈。一是在内网公布；二是和相关部门有关系的条目会提交相关部门和分管领导；三是对内审中扣分的情况与核算办对接，进行奖惩兑现；四是涉及全院横跨多个部门的重大问题，向一把手院长提出建议，在院务会上进行讨论，协调改进。

除季度内审外，还有月度内审，时间为一天。

内审机制前景广阔

有人可能会有这样的疑问，内审工作会不会引起职能部门和临床科室的抵触？

滕锦楠坦言，内审机制在建立早期确实存在不少困扰。如内审员在医院产生，都是自己人，他们面临角色转换的问题；内审方案制定是内审中比较重要的环节，如何制定全面、详细、有助于促进内审质量提高的方案难度不小；临床、医技科室不配合，甚至有抵触情绪，内审工作被指外行检查内行。

对于和职能科室冲突的疑问，滕锦楠给出了答案：“所有评价都是以医院现有的制度为标准，内审不会和标准发生冲突，内审仅仅对职能部门监管的内容和效果进行评价，如果内审组认为制度和流程有问题，会向相关部门通报、反馈，促进持续改进。”

滕锦楠认为，医院职能部门的工作普遍存在着困境。一是监管方法比较陈旧，如检查病历，目前有部分医院可以通过电子病历系统检查，还有相当部分医院还需要人工到现场进行运行病历检查，到病案室进行归档病历检查；二是人员不足。人才引进方面，医院总是优先考虑优势临床医技科室，然后补强弱势科室，等这些科室都配齐了，才会想到增加职能部门的人手；三是质量监管部门和其他管理部门相比有很大差别，学医院管理的人刚到医务科工作是无法适应的。到医务科工作，要对病区质量进行监管，必须要在临床待相当长的时间，要有做手术、写病历、和患者沟通的经历。这样的人到医务科才能做好质量管理工作，而这样的人才注定稀缺。

内审小组在输血科检查。

由于传统的质量监管部门存在种种困境，内审机制的出现会很大程度弥补管理上的缺陷。据了解，盐城三院内审机制实施近一年来，各科室对内审工作的重视程度逐步提高。通过数据对比发现，抗菌药物使用率、基本药物使用比例、平均住院日、药占比、医务性收入占比等数据均优于之前。

内审机制的另一大特点是与综合目标考核、绩效管理结合。医院根据《标准细则》的要求与考核办共同修订临床医技科室及职能部门的《综合目标考核细则》，增加了月度内审和季度内审，作为综合目标考核的重要补充，并与员工绩效直接挂钩。内审机制与综合目标考核结合有利于综合目标考核核心指标的改善，而与绩效管理相结合也有利于促进内审机制长期有效运转。

然而，既然内审机制如此有成效，为什么医院普遍没有采用这种方式呢？滕锦楠认为，这是由于国家和地方卫生行政主管部门并没有明确提出这方面的要求，还由于医院没有做顶层设计，怎么组织人员、怎么建立制度需要自上而下形成共识。

通过内审机制的建立，医院总体上在质量、安全、服务上都取得了明显进步，但仍有少数科室条款达标率及质量改进未能达到要求。滕锦楠介绍，内审的目标、机制制定都是基于《江苏省三级综合医院标准细则》，在实施过程中，完全按这个标准要求，有一定局限性，不够全面，不够具体，医院正在考虑增加新的元素。而外行检查内行的问题在内审中是难以避免的，只能通过内审员内审方向的相对固定和个人能力不断提高来慢慢改善。当然，还有公平性问题，不同小组、不同内审员对标准的理解和把握有差别，就会出现同一问题不同评分的情况。此外，内审工作跟绩效和综合考核目标结合的尺度和深度也有待加强。

未来，盐城三院要结合医院和科室的特点，在实践过程中，不断改进和完善内审方法和形式、案例的设计等，对医院现有的质量管理体系进行整合，建立一套促进医院发展的内部评价体系，增强可操作性，促进公平性。同时，强化内审员管理与培训，提供更多的培训机会，提高内审员的业务理论水平。深化目标管理责任制，将内审结果纳入科主任任期目标管理考核中，对执行力较差的科室临时组建内审小组进行额外的现场审核，指导和督促科室正确理解条款，并跟踪验证其后期执行效果。

对于想要建立内审机制的医院，滕锦楠有以下几点建议。

一是内审员的遴选要注重分布的广泛性和代表性。内审员数量并不需要很多，占到员工比例的1.5%～2.0%比较合适。

二是外部培训和内部培训同样重要。要抓住各种机会进行培训，比如开展品管圈培训班、PDCA案例竞赛等，让内审员学会使用质量管理工具。

三是内审方案的制定有一个逐步完善的过程。刚开始可能经不起推敲，有很多问题，要在持续改进中逐步完善。内审方案制定后要进行一次全面的、无死角的内审工作，然后做认真的分析检讨和改进，这对后续的内审工作很有帮助。

滕锦楠的目标是把内审员作为种子播种到各个单元去，让其在科室生根发芽，最终协助科主任和护士长管理好科室。“将来医院内审机制或内部评价一定会逐步推开，它对医院常态化的管理和质量持续改进有非常重大的意义，这是一项前景广阔的工作，我非常有信心。”