20例非计划性拔管的反思及防治策略

冉碧勤，李红刚，杨小利，郑良安，李显平

(1.重庆市长寿区人民医院护理部 401220；2.重庆市长寿区人民医院中西医结合科 401220；3.重庆市长寿区中医院放射科 401220；4.重庆市长寿区第三人民医院外科 401220)

机械通气是抢救临床危重患者中极其重要的一项措施，而非计划性拔管(un planned Extubation，UEX)则是机械通气患者常见的并发症。UEX是指在未经医护人员同意的情况下，由患者将导管自行拔出，或其他原因造成的导管脱落。长寿区人民医院于2011-2012年实行机械通气的260例患者中，发生了20例UEX，占7.7%。UEX有可能导致患者病情恶化甚至死亡，因此，充分认识UEX的危险因素，积极有效地予以护理干预，对临床工作意义重大。现对20例UEX进行回顾性分析，将患者年龄、性别、插管留置时间、发生时间段、神志、血气分析、血氧饱和度(SpO2)的分布情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011-2012年长寿区人民医院因呼吸衰竭实行机械通气的260例患者；年龄21～88岁，平均65岁；男185例，女75例。留置时间3 h至35 d，平均留置时间(12.40±10.05)d。

1.2方法

1.2.1调查方法 通过病历回顾，对气管插管患者作以下内容统计：(1)患者基本信息，如年龄、性别等；(2)UEX发生时间分布情况；(3)UEX时患者神志情况；(4)UEX前后患者血气分析变化情况；(5)UEX前后患者自主呼吸时室性心动过速(VT)和SpO2变化情况。

2 结 果

2.1UEX与患者年龄、性别相关性 实行机械通气的260例患者，发生20例UEX；60岁以上16例(80%)，70岁以上4例(20%)。男15例(75%)，女5例(25%)。

2.2UEX与气管插管留置时间关系 机械通气患者在气管导管留置前3 d发生UEX概率明显升高，共发生15例，占75%；尤其在第2、3天发生率最高，共发生12例，占60%；之后，在第4天发生1例，第5、6天各发生2例。

2.3UEX发生时间分布特点 夜间发生UEX概率明显高于白天，尤其在傍晚18:00至第2天凌晨06:00是UEX发生的高峰期，共发生15例，占75%；12:00至18:00发生5例，占25%；而在06:00～12:00无UEX发生。

2.4UEX与患者神志关系 机械通气患者神志状态对UEX的发生具有较大影响。在神志清楚和嗜睡状态时，患者更容易发生UEX，共发生19例，占95%。浅昏迷时发生1例，占5%；深昏迷时未发生UEX。

2.5UEX前后血气分析情况 20例UEX患者拔管前血气分析显示，pH、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PCO2)基本正常或者接近正常。发生UEX后，其中18例的血气分析均稳定在正常范围，而这18例均未重新插管。2例在拔管后PaO2明显下降，予以重新插管。见表1。

表1 UEX前后血气分析变化情况

2.6UEX前后平静自主呼吸时VT和SpO2变化情况 20例UEX患者发生意外拔管前，均已恢复自主呼吸，VT均大于300 mL，SpO2均正常。发生UEX后，15例VT在400 mL以上，SpO2能维持95%以上；3例VT在350 ～400 mL者，SpO2能维持在90%～95%。另外2例VT在300～350 mL者，SpO2<90%，予以重新插管。见表2。

表2 UEX前后VT和SpO2变化情况

3 讨 论

3.1UEX危险因素 UEX是机械通气患者常见并发症，也是一种护理意外，处理不及时，可直接导致患者死亡。因此，发现UEX危险因素，提前予以护理干预，对预防UEX意义重大。通过以上数据分析发现，导致UEX的主要危险因素有年龄偏大、性别为男性、神志清晰或嗜睡、插管前3 d、夜间时段共5个方面。

3.1.1高龄和男性患者更容易发生UEX 本研究发现20例UEX平均年龄65岁，60岁以上16例，占80%；70岁以上10例，占50%。可以看出UEX多发生于老年患者，尤其是高龄患者。宋兰英[1]报道老年患者更容易发生非计划性拔除胃管。可能因为老年患者大多有多种基础疾病，长期遭受疾病困扰，心理相对脆弱，对环境适应能力较差，容易做出与环境不相适应的事情，比如UEX。其次，本研究还发现UEX更多发生于男性。这可能与男性的性格特点相对粗暴有关，以及男性力气相对较大，更能自行拔除气管插管[2]。

3.1.2插管前3 d和夜间时段更容易发生UEX 20例UEX中有15例发生于插管后前3 d，原因可能有：(1)因为气管插管是一种有创治疗，插管过程中容易导致气管黏膜损伤，这本身会导致患者感到明显不适，直接导致患者潜意识里想拔除导管。(2)导管留置时间尚短，患者还没适应这种插管状态，从心理上排斥这种救治措施[3]。其次，发现夜间是UEX的发生高峰期，在傍晚18:00至第2天凌晨06:00这个时间段共发生15例UEX，其余5例发生于中午12:00至傍晚18:00，而凌晨06:00至12:00上午这段时间未见UEX发生。可见夜间更容易发生UEX。国内也有研究发现UEX夜间发生率高于白天。原因可能由于夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，动脉血氧较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，导致UEX发生[4]。

3.1.3神志清楚和嗜睡患者更容易发生UEX 本研究中有10例患者是在神志清楚时发生UEX，占50%；9例是在嗜睡状态发生的UEX，占45%；1例是在浅昏迷状态发生的UEX，深昏迷时未发生UEX。有研究发现患者在神志清楚时，由于通气模式等不正确因素的影响导致过度烦躁，从而发生自行拔管[5]。方静等[6]研究也发现机械通气患者清醒时常出现烦躁，易导致气管插管意外拔管。可能因为清醒状态下，患者更容易感受到导管插入后的不适，容易烦躁、情绪失控，发生意外。其次，有研究发现谵妄也是引起患者自行拔管的重要因素，而嗜睡患者更容易出现谵妄，表现出意识错乱、幻觉，肢体容易做出无意识举动，包括拔除气管导管[4]。这与本次研究发现基本一致，本研究中9例在嗜睡时发生的UEX患者基本都有谵妄表现。

3.2UEX防治策略 通过研究已经发现UEX有5大危险因素，因此规避这5个危险因素对于防止UEX有重要作用。另外，结合近年来国内外对于UEX防治策略的相关研究，本研究还认为除了规避UEX危险因素外，根据血气分析和SpO2、VT及早进行计划性拔管也是预防UEX的有效策略。

3.2.1规避UEX危险因素 UEX是一种护理意外，可以通过提高护理质量给予有效预防。在临床护理工作中，应加强对于年龄偏大的男性患者的观察，多与其谈话，了解他们的心理感受，鼓励他们配合医疗，防止意外拔管。其次，插管前3 d和夜间是UEX发生高峰期，夜间又是医护人员工作容易出现疲劳或疏忽的时间段，因此应提高护理工作者的风险意识，除加强对初插管患者的巡视，更应提高气管插管患者的夜间巡查力度。最后，对于神志清楚和嗜睡的气管插管患者，由于气管导管的不适反应，更容易出现烦躁，导致发生UEX概率明显增加。应重点对这部分患者进行关照，及时进行语言沟通，耐心劝导，打消患者顾虑，舒缓患者烦躁情绪，或者报告医生，及时采取有效的医学干预措施。

3.2.2根据血气分析、SpO2、VT及早采取计划性拔管 防治UEX最好的方法之一就是及早行计划性拔管。国内有研究认为动脉血气分析和SpO2对于指导机械通气患者选择计划性拔管的时机具有参考价值。白春学等[7]研究发现，机械通气患者在停机4 h后生命体征稳定且动脉血气分析pH值大于7.328者拔管均获成功，提示动脉血气分析对拔管具有一定指导意义。张桥[8]认为患者脱离麻醉机后，自主呼吸恢复，在不需要经导管开放式吸氧的情况下SpO2保持在92%以上，时间在10 min以上，就可以拔管，提示SpO2对于计划性拔管也具有一定指导作用。本研究中20例UEX患者在拔管前血气分析显示pH值、PaO2均正常或接近正常，SpO2均完全正常；发生UEX后，其中有18例的上述指标也处于正常范围，未予以重新插管。说明血气分析和SpO2正常或接近正常是计划性拔管的指针之一，同时也提示二者对于计划性拔管具有参考价值。其次，从上述分析不难发现，本次研究中大部分UEX患者其实应更早实行计划性拔管。国内也有研究发现撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管[9]。而国外的前瞻性研究也显示，在46例UEX患者中，18例未重新插管者未造成生命危险，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医护人员拔管[10]。另外，发生UEX后什么情况下需要重新插管，什么情况下不需要重新插管。张本厚等[11]分析了168例接受静脉麻醉患者在拔除气管导管后的血气结果，发现患者拔管后即刻出现PCO2升高和pH值降低，均显著偏离正常范围，但经过相应处理(不包括重新插管)1 h后此两参数恢复正常，且PaO2也较前有所改善。说明拔管后短时间内可能会出现血气异常，但不能以此作为重新置管的理由，而应先观察1 h左右，若血气仍无改善，再考虑重新插管。

本次研究发现20例UEX患者拔管前自主呼吸的VT均在300 mL以上，发生UEX后也只有2例重新插管；说明自主呼吸时VT>300 mL时有拔管指针。国内也有研究认为VT在300～500 mL对呼吸功能呈良性影响。如李新丰等[12]发现VT 7 mL/kg(350～450 mL)时对患者的呼吸系统具有正向的影响作用。刘成芳等[13]认为机械通气时VT 6～8 mL/kg(300～500 mL)可以使血流动力学处于一种相对稳定状态。杨明华等[14]发现VT 8 mL/kg(400～500 mL)机械通气时，可以使肺泡无效腔量降到最小。这些研究结果与本研究结果基本相同，说明VT 300～400 mL时，患者呼吸功能处于一种相对良好状态，这对临床拔管有一定指导意义。其次，本研究还发现VT和SpO2呈正相关性，可共同作为临床拔管的指针。赵立元[15]通过观察了19例开胸手术全麻患者在拔管前后SpO2与VT变化情况。结果发现患者在手术结束和自主呼吸恢复后，VT 350 mL以上，在SpO2维持94%以上时拔除气管内导管，均预后良好。该研究也认为SpO2与VT可作为气管拔管的重要指征。

综上所述，加强护理干预，有效规避UEX危险因素，对于预防UEX有重要作用。临床可以根据血气分析、SpO2、VT，综合判断患者自主呼吸改善情况，及早行计划性拔管，是防止UEX的有效策略之一。

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