老年糖尿病合并肺部感染患者的药学观察

2018-03-15王卓亚杨发满李晓平

重庆医学 2018年6期

王卓亚，杨发满，刘冀，李晓平，李蓉

(青海大学附属医院老年科，西宁 810001)

糖尿病的患病人数在我国逐渐增加，感染是糖尿病的严重并发症之一，也是老年糖尿病患者死亡的重要原因之一，感染以肺部感染为主[1]。老年糖尿病患者由于自身机体功能减退、免疫能力下降，不但更容易患肺部感染疾病，且耐药菌株增多，病情复杂，给治疗带来困难[2]。临床药师参与该病的治疗中，及时检测常见病原菌，掌握细菌的流行病学及耐药的特点，更有利于正确认识糖尿病合并肺部感染的特点，增强对该病合理用药和安全用药的保障[3]。近些年来，本院坚持加强药学监护，让药师全程跟进参与患者的临床治疗实践，取得了显著效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择本院2015年1月至2016年12月收治的老年糖尿病合并肺部感染患者146例，其中男97例，女49例；年龄61～89岁，平均(67.8±12.7)岁。全部患者的诊断均符合糖尿病诊断标准[4]和中华医学会呼吸疾病分会指定诊断和治疗标准[5]。纳入标准：(1)年龄在60岁以上，已确诊患有糖尿病；(2)临床表现为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，并伴发热和肺部湿性啰音；(3)实验室检查有白细胞(WBC)和(或)中性粒细胞升高，血气分析异常；(3)胸片或胸部CT有肺部感染表现；(4)痰培养可查见病原菌。排除标准：(1)肺结核；(2)肺癌；(3)肺血栓栓塞症。将患者分成两组，试验组75例，对照组71例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法两组患者均采取相同的治疗方法，即在积极给予患者吸氧、营养支持、对症及基础疾病治疗的同时，主要是以抗感染治疗为主，病情严重时联合应用抗菌药物，抗真菌治疗。试验组在此基础上增加临床药师跟踪治疗过程分析，加强药学监护，分析监护内容包括抗菌药物使用的合理性、安全性分析，药物不良反应监护，治疗疗效的监护及依从性的监护。并根据监测结果对选择敏感抗菌药物及其他临床用药提供指导。

1.3观察指标与疗效评价标准治疗前后抽取两组患者空腹肘静脉血，检测血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平；每天空腹和早、中、晚餐后2 h，睡前、凌晨检测患者的血糖值，记录患者出现的不良反应。肺部感染疗效标准[5]为(1) 痊愈：相关症状、体征消失，胸部X线片示肺部炎性病灶吸收；(2) 有效：症状、体征基本消失，胸部X线片示肺部炎性病灶大部分吸收；(3)无效：体温高于正常，血常规和临床症状、体征无变化。胸部X线片示肺部炎性病灶未吸收。总有效=痊愈+有效。

2 结果

2.1血糖控制效果通过采取不同治疗措施，146例糖尿病患者的血糖都有所下降，但试验组患者血糖值下降幅度更大，在各个不同时间点的血糖值均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2肺部感染控制结果治疗前两组患者各项炎性因子指标基本相当，治疗结束后，试验组患者的IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者临床资料比较

表2 治疗后两组患者各时间点血糖值检测结果比较

表3 治疗前后两组患者炎性因子指标比较

2.3两组患者肺部感染控制情况比较试验组患者控制肺部感染的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肺部感染控制情况比较[n(%)]

2.4药品不良反应 146例糖尿病合并肺部感染患者在治疗过程中，27例出现胃肠道反应，以腹痛、腹泻为主；9例出现皮肤过敏反应；7例合并患静脉炎；5例出现神经系统症状，以头痛为主。试验组患者药品不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者药品不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1老年糖尿病合并肺部感染患者强化药学监护的意义医院药学服务的核心思想是通过药师与临床医护人员的合作，积极监测治疗全过程，以改善患者的治疗效果、提高患者生活质量为目标[6]。(1)要严格控制血糖。由于患糖尿病多年且合并肺病感染，机体消耗较大，血糖控制不良者居多，实行必要的血糖控制，可以改善患者体内免疫状况，降低感染发生[7-8]。(2)可通过把握药物选用时机、掌握治疗的适度性提高治疗的有效性。临床药师参与该病的治疗中，可针对糖尿病合并肺部感染情况分析病因：病原菌是否明确，通过积极规范地采集标本寻找致病菌，老年人肺部感染体征消失相对较慢，有的甚至要半年，到底什么时候是治疗终点，很难决策[9]。很多老年患者自身还有肺部基础疾病，选择最适当地用药时机，方能促进药物功效发挥[10]；通过药学监测可以确定抗菌药物是否选用联合用药，并相应地采取使用抗感染导管，分泌物引流，自主排痰，辅助排痰，保持能量、水电解质平衡等防治措施[11]。(3)通过药物安全性评估，指导医护人员进行不良反应的防治，如指导监护液体配置，监护输注过程和顺序，通过优化用药流程，提高临床疗效[12]。此外，滴速控制也是临床药师要关注的，有些药物需要快速滴注保证疗效，如青霉素类；有些药物需要缓慢滴注以减少不良反应的发生，如左氧氟沙星注射液每100 mL 应至少输注1 h[12]。在本试验中，治疗结束后试验组患者在各个不同时间点的血糖值、IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子指标、药品不良反应发生率均显著低于对照组，总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步证明加强对药物合理安全有效使用的监测，有利于帮助老年糖尿病合并肺部感染患者控制血糖，防止和减轻肺部感染，提高老年糖尿病合并肺部感染患者的治疗效果，减轻药品不良反应[12]。

3.2药学监护注意事项临床药师要参照 WHO 合理用药的“5R”标准，即正确的患者(Right patient)、正确的药物(Right drug)、正确的剂量(Right dose)、正确的途径(Right route)、正确的给药时间和疗程(Right time)[14]，深入临床一线，发挥专业特长，参与临床抗菌药物的合理使用。在临床实践中药师要记录药学监护的结果，分析疗效与不良反应；结合辅助检查综合评估疗效，对临床配置、给药时间、用药顺序、药物相互作用、配伍禁忌及滴注速度进行监测和干预。临床药师进入临床前需要提高自己的专业知识，并学习相关临床医学知识，填补因临床医学知识欠缺造成的空白。同时，应认真对待医师咨询的每一个用药问题，不可敷衍了事。并且应积极参与制订治疗方案，坚持用药回访，评价治疗效果。针对临床工作中发现的每一个不合理用药现象，应进行讲解和纠正；对患者进行的每一次用药指导都要抱着认真负责的态度，寻找个性和共性的问题，在药学监护过程中是否有遗漏，是否有用药指导缺陷等[15]。对于患者的用药指导也要有针对性，重点提示注意事项和监测指标，随访的时间等。只有这样，临床药师才能在临床医疗实践工作中，充分利用自己的专业特长发挥应有的作用，才能真正“参与其中”，提高合理用药、安全用药的水平。

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