右心室主动电极固定后损伤电流特征的观察与分析

杨 艳，杨志家

(1.河北省石家庄市第一医院心血管内科四病区 050011；2.河北省邯郸市中心医院东区心内三科 056001)

人工心脏起搏器是治疗心脏功能障碍的主要电子治疗仪器，它通过以电池为能量的脉冲发生器发放电脉冲，电脉冲经导线电极传导，刺激心肌，促使心脏跳动和收缩，这一过程中，电极导线担负着极其重要的使命[1]。保持右心室主动固定电极稳定不仅是起搏器植入手术的关键，也对起搏器安置术围术期的护理有重要指导意义[2]。要确保起搏电极稳定性及有效性，通常情况下，需要对损伤电流、起搏阈值、起搏阻抗、A(P)波、V(R)波振幅等重要参数进行准确检测，究竟哪些指标更能监测电极导线植入位置是否恰当，固定是否良好，是否出现脱位，需要在临床实践中进一步探索[3]。近几年来，笔者在工作实际中接触了大量的植入心脏起搏器并放置心室主动固定电极的患者，检测了这些患者不同时段右心室主动固定电极的损伤电流(current of injury，COI)，初步了解并掌握了COI与起搏阈值的关系，探索了决定右心室主动固定电极植入稳定性和有效性的相关因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2016年12月于河北省石家庄市第一医院成功植入永久心脏起搏器，并恰当放置了右心室主动固定电极的62例心脏病患者，男34例，女28例，平均年龄(61.76±11.64)岁，包括病窦38例，Ⅱ度房室传导阻滞5例，Ⅲ度房室传导阻滞16例，双束支传导阻滞3例。入选标准为符合心脏起搏器植入指南[4]中起搏器植入适应证，排除美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅳ级、不易平卧者或伴有急性心肌梗死的患者。本研究经该院医学伦理委员会批准，入选患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2植入方法 患者局部麻醉后制作囊袋，用3点法穿刺右侧锁骨下静脉，送入引导钢丝并沿钢丝置入扩张管和鞘管，鞘管前端15 cm弯成弧形，撤出扩张管，通过鞘管手柄让导丝通过三尖瓣，撤出导引钢丝，后前位透视下将St.Jude1888TC-58cm型电极导线(Jude Medical CRMD公司生产)送至右心室流出道或心尖部，调整电极顶端，在遇阻力弯曲后，将电极固定在右心室间隔部，电极头端指向脊柱，间隔部形成垂直。检测相关参数，如参数不合要求，则重新更换起搏电极位置，如电极位置合适，将脉冲发生器和电极导线相连，埋置于胸前皮下囊袋内，逐层缝合皮肤。

1.3电极参数测定 心室电极到位后，在X线片下旋出螺旋，用过桥线连接起搏分析仪(Medtronic 2290)，电极导线尾端连接器的正负极，程控仪走纸速度调整为50～200 mm/s，准电压0.05～2 mv/mm。记录腔内心电图(intracavity electrocardiogram，ICEG)，以程控仪自动检测能夺获心室最小电能为起搏阈值，以P波和(或)R波的振幅为A波、V波振幅，分别测量ICEG的R波高度(mv)、STQRS (ST段抬高的最高振幅)、ST 80(自R波开始转折后80 ms)、CEG时程(intracardiac electrogram duration，IED：自R波的起始至ST段与基线交界处时限)等参数(图1)，并分析各指标之间的相关性。测试心室螺旋电极即刻、旋出后5、10 min的COI(从QRS起始部开始到80 ms处所对应的ST段数值)、起搏感知、阈值及阻抗，如阈值小于或等于1 v且感知大于5 mv，则将螺旋顺时针旋入心肌中，当起搏阈值小于1.0 V/0.4 ms、 P波振幅大于2.0 mv,R波振幅大于5.0 mv,起搏阻抗达到300～1 000 Ω视为合格。

图1 Medtronic 2290记录的腔内心电图

1.4术后随访 术后1周，第1、3个月各随访1次，每次随访均测定1次COI、起搏阈值、感知阈值和阻抗等参数。

2 结 果

2.1主动固定电极导线参数 62例植入起搏器患者不同时段主动固定电极导线的COI、起搏阈值、感知阈值和阻抗等4种心室主动固定电极导线的主要参数见表1。

表1 62例植入起搏器患者不同时段主动固定电极导线的主要参数

由表1知，COI在螺旋旋出后即刻较高，平均(6.23±0.31)mv，旋出后5 min下降至(4.12±0.45)mv，差异有统计学意义(P<0.05)；以后至术后3个月随访，虽与旋出即刻相比，差异有统计学意义(P<0.05)，但旋出5 min后各时段之间差异无统计学意义(P>0.05)；起搏阈值和感知阈值从旋出后即刻至术后3个月随访，各时段之间差异均无统计学意义(P>0.05)，表明起搏阈值感知阈值与旋出后COI大小无相关性(P>0.05)；电极阻抗表现出不太稳定，与COI的变化大致相当(P>0.05)。

2.2COI与主动固定电极稳定的关系 62例行心脏起搏器植入的患者在放置过程中，59例右心室主动固定电极稳定时，55例(93.2%)、54例(91.5%)和50例(84.7%)分别在旋后1、5、10 min时均有COI，3例右心室主动固定电极不稳定时，旋后1 min就一直无COI,见图2。

图2 右心室主动固定电极是否稳定时COI变化比较

3 讨 论

心室起搏离不开电极导线，近年来，主动固定电极在临床中使用越来越普遍，相比被动导线，主动导线更适宜生理性需求，也方便拔除和改换[5]。过去植入主动电极与被动电极一样，都需要在电极导线固定后对起搏阈值、感知、阻抗进行全面测定，以了解固定电极导线的稳定情况，调整起搏电极的位置，设置更适当的参数[6-7]，但由于检测程序繁琐，常常出现因对固定电极导线稳定性估计不足，或判断不及时而导致心室起搏器植入手术进行不顺利，植入效果不理想[8]。因此，发现更科学、更简便地检测指标对于心脏电子治疗仪的临床应用，具有较大的实用价值[9]。COI是近年来所发现的衡量主动电极固定是否可靠的又一新指标，一些动物实验的文献已证实，COI对电极导线急性脱位及阈值有可靠地预测作用[10-11]，但在实际操作中，还没有一个统一的检测规范和参考标准。在本研究中，通过用Medtronic 2290起搏器分析仪对62例植入永久起搏器患者在不同时段的COI、起搏阈值、感知阈值和阻抗等进行测定，分析了腔内心电图(ICEG)、R波、STQRS 、ST 80和CEG，结果显示：起搏阈值在旋出后各时段均无变化，说明起搏阈值感知阈值与旋出后COI大小无相关性。当右心室主动固定电极稳定时，旋后1 min 即有COI，且此后COI变化不大，而右心室主动固定电极不稳定时，旋后1 min就一直无COI，表明电极COI可作为预测右心室主动固定电极植入稳定性和有效性的重要因素[12-13]。同时又进一步证明了电极导线固定稳定及阈值良好的COI持续时间可达10 min，主动固定电极导线旋后即刻较旋前时的IED平均延长50 ms以上，具体原因尚不清楚，可能与不同研究中电极旋入心肌的深度不同有关[14]，同时，主动电极导线螺旋入心肌前，电极导线和(或)鞘管头端对接触心肌有一定压迫，可能对心肌细胞膜产生一定损伤[15]。腔内图上表现为ST段抬高，即旋前COI，如心肌细胞膜损伤不明显，则无旋前COI，螺旋旋出时内心脏跳动及电极导线与心脏内膜接触角度较小，旋出后可能未旋入心肌或以较小的角度旋入心内膜(心脏跳动电极就可能急性脱位)，腔内图就表现为ST段位于基线水平或以下，即无COI[16]。推测可能与旋前时导线或鞘管头端对接触心内膜压迫程度有关，以致引起不同程度的心肌细胞膜损伤。相关病理机制还有待以后进一步的动物实验及大型、多中心临床研究明确，但有一点是清楚的，即心室主动固定电极导线旋后1 min时STM≤0 mv对电极导线固定不稳定或高阈值有很好的预测性。螺旋电极固定良好与固定不佳的位点相比，固定良好的位点拥有持续、更大的COI[17-20]。COI与起搏阈值存在正相关，同为固定良好，拥有良好阈值位点的COI明显高于起搏阈值不佳者，就存在急性脱位及高起搏阈值，需要更换位置。

总之，电极固定后即刻阈值会升高，但此后起搏参数会逐渐下降，继而稳定在一个比较理想的水平；旋出后即刻COI大小与起搏阈值之间无相关，起搏电极COI可作为主动固定电极植入稳定性及有效性的预测因素。当然，本观察也存在入选病例数较少，临床观察时间较短等局限，以后需要进一步加强大样本、前瞻性的临床预观察试验，以促进起搏器植入手术的成功实施。

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