某三甲医院手外伤术后多重耐药菌感染情况分析

刘士波，李小东，孙勃，甄瑞鑫，张忠岩，王培

(承德医学院附属医院，河北承德067000)

随着工农业发展，手外伤在急诊占比越来越高。由于手外伤的多样性，较其他外伤术后感染细菌种类繁多。随着抗生素的发明和普及，尤其是广谱抗生素的应用，感染一度得到了很好的控制。但随着细菌耐药性的出现，抗生素已不能有效控制感染。如何合理应用抗生素越来越受到重视。本研究对手外伤的感染菌株及耐药菌株进行分析，为有效防治手外伤术后感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年12月～2017年6月本院手足外科发生术后感染患者102例，男78例、女24例，年龄9～56岁、平均36.44岁，玉米机伤34例、铡草机伤20例、电锯伤16例、压面机伤13例、绞肉机伤9例、其他10例，闭合伤8例、开放伤94例。

1.2 细菌培养及药敏分析 采集患者不同感染部位、不同深度的分泌物，闭合伤口感染时采集分泌物标本及脓液送检。标本采集严格按照无菌原则。由本院检验科进行标本常规培养，结果判断依据美国临床实验室标准化委员会1999年版标准。用标准菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853 进行室内质量控制。

2 结果

2.1 细菌培养结果 102例术后伤口感染患者共采集158份标本，培养出致病菌126株，阳性率79.7%。革兰阳性菌37株(29.4%)，其中金黄色葡萄球菌18株(14.3%)、表皮葡萄球菌19株(15.1%)；革兰阴性菌89株(70.6%)，其中鲍曼不动杆菌15株(11.9%)、铜绿假单胞菌最多26株(20.6%)、大肠埃希菌10株(8.0%)、阴沟杆菌8株(6.3%)，其他菌种主要为肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产气肠杆菌及部分不常见特殊杆菌、部分单胞菌种共计30株(23.8%)。

126株致病菌中检出多重耐药菌41株(32.5%)，鲍曼不动杆菌15株均为多重耐药菌株；多重耐药金黄色葡萄球菌11株(61.1%)，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)5株；铜绿假单胞菌多重耐药菌8株(30.8%)；大肠埃希菌多重耐药菌株7株(70%)，均为产超广谱β内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌。

2.2 药敏实验结果 多重耐药菌种对临床常用的青霉素类、头孢菌素、氨基糖甙类和喹诺酮类等抗生素普遍耐药，见表1。主要致病菌铜绿假单胞菌为非耐药菌群，对大部分抗生素敏感，尤其对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦钠和左氧氟沙星等药物敏感，耐药为0；大肠埃希菌为耐药菌株，尤其是ESBL大肠埃希菌，但未发现对利奈唑胺和亚胺培南耐药的菌株，对第三代头孢类抗生素耐药性也较低。

表1 多重耐药菌药敏实验结果

3 讨论

多重耐药菌是指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青酶烯类、单环类及其他(如四环素、氯霉素、利福平)等7类抗生素中的5类耐药。主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶菌、多药耐药鲍氏不动杆菌等[1]。由于大部分手外伤为开放性损伤，且随着抗生素的广泛应用，越来越多的手外伤患者术后感染的细菌产生了耐药性。

本研究以本院手外科发生术后感染的102例患者为研究对象，分离出126株致病菌，主要的致病菌包括鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌，与刘颖等[2～4]报道结果一致。126株致病菌中多重耐药菌占32.5%，主要以鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主。另外发现，部分不常见细菌感染，可能与手外伤的多样性有关。

研究发现，鲍曼不动杆菌是手外伤感染多重耐药菌的主要病菌。鲍曼不动杆菌是一种不发酵糖类的革兰阴性杆菌，主要分布于水和土壤，也存在于正常人的皮肤、呼吸道、泌尿生殖道，为一种条件致病菌[5]。在病房尤其是ICU病房主要以鲍曼不动杆菌感染为主[6]，另外在骨科病房也分布多重耐药鲍曼不动杆菌；同时发现骨科感染主要为院内感染，骨科术中分离未发现此耐药菌种[7]。本研究发现。鲍曼不动杆菌对左旋氧氟沙星耐药率为33.3%，但无敏感菌株，均为中介，这与文献报道结果一致[7]。另外在2014年中国CHINET细菌耐药性监测中，8 769株不动杆菌中93%为鲍曼不动杆菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为62.4%、66.7%；对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和米诺环素的耐药率分别为37.7%、47.4%、49.7%，部分菌株对多黏菌素B的耐药率<2%，对其他测试药的耐药率多在50%以上[8]。泛耐药菌的鲍曼不动杆菌可采用多黏菌素类、舒巴坦、四环素类等药物进行治疗，有较好的疗效[8，9]。本研究也发现，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低。但对于手外科术后感染的鲍曼不动杆菌建议及时给予药敏试验，根据药敏的结果给予治疗，联合用药治疗多重耐药菌。

金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为医院、社区获得性感染的主要致病菌，是有较高发病率和病死率的一类革兰阳性球菌。本研究结果显示，分离出的金黄色葡萄球菌占14.3%，其中MRSA占4.0%，与文献报道一致[2～4]。金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率为100%，而对万古霉素敏感率为100%，与文献[4，10]报道一致，尚无对万古霉素耐药的菌株出现。MRSA对利奈唑胺耐药率为0，对利福平的耐药率为55.6%。表明手外伤术后MRSA的感染率仍较高，万古霉素仍然作为治疗MRSA的一线用药，但有报道耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)的出现，故有文献建议用利奈唑胺或替考拉宁治疗[10]。

铜绿假单胞菌为另一类条件致病菌的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，是手外科感染常见的病原菌，主要为院内感染。本研究分离出铜绿假单胞菌26株，其中耐药菌株为8株。铜绿假单胞菌主要为非耐药的感染菌株，对亚胺培南的耐药率为0，与文献[1]报道不一致。可见不同地区、相同菌株的耐药性不同。另外有报道[2，4]称，铜绿假单胞菌为手外伤术后主要的感染菌种。可见对于术后出现感染尤其出现绿色感染性状，可常规使用铜绿假单胞菌敏感的抗生素进行治疗。

另外大肠埃希菌与阴沟杆菌也是手外科感染常见的感染细菌。从126株致病菌中分离出10株大肠埃希菌，其中ESBL阳性菌株占自身菌株的66.7%。对第三大头孢菌素耐药率>50%，对喹诺酮类耐药率<50%，对亚胺培南的耐药率为0，对第四代喹诺酮类药物耐药率为0，可见对于ESBL阳性菌株不应用常规头孢菌素，对三代喹诺酮类药物应根据药敏进行应用，为保持此类药物活性，尽量减少四代喹诺酮类药物的使用。对于分离的另一类革兰阴性杆菌——阴沟杆菌基本为敏感菌株，无耐药性存在。大肠埃希菌感染，碳青霉烯和四代喹诺酮类药物可作为耐药菌株的最佳用药，但为了保持这一类药物的活性，建议先行选择其他类药物。

本研究结果显示，手外伤术后感染以革兰阴性菌为主，故常规应用革兰阴性菌敏感的抗生素[2、4]。但抗生素不宜长时间应用，一般应用3 d，可减少耐药菌的出现，再次行手术治疗可再次持续应用3 d[11]。另外研究发现，控制手外伤术后感染的关键是术中彻底清创[12]。铜绿假单胞菌对含氯的消毒剂有一定的抗性，建议清创时不选用含氯消毒剂[13]。

对于抗生素的应用应根据药敏结果合理选择，不应盲目用药。本研究发现万古霉素、利奈唑胺仍然是治疗金黄色葡萄球菌的最佳首选，但为防止VRSA的出现，仍建议使用利奈唑胺或替考拉宁。对于多重耐药菌种铜绿假单胞菌建议慎重选择碳青霉烯类，保持这类药的活性，防止耐药菌的出现[1]；对于泛耐药菌种鲍曼不动杆菌除可联合用药[14]。

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