组合式吸入麻醉诱导装置吸入七氟醚在小儿烧伤换药中的应用效果

刘曼曼，刘珊珊，胡宏强，张正迪，蔡铁良

(安徽医科大学174临床学院·解放军174医院，福建厦门361000)

烧伤被列为儿童无意识伤害的十大原因之一，且常见于学龄前儿童(6岁以下)。烧伤后换药是伤口疼痛的主要原因之一[1]。小儿烧伤后康复和治疗是漫长的过程，需多次清创、换药。换药时反复疼痛刺激导致患儿依从性差，影响创面愈合，甚至发生严重的并发症(感染、伤口愈合不良、疤痕挛缩等)，严重影响预后。如何准确评估烧伤疼痛，安全有效地进行烧伤换药是临床亟需解决的问题。经组合式吸入麻醉诱导装置给予七氟醚吸入麻醉已应用于临床[2，3]，本研究对其在小儿烧伤换药中的应用效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1～8月本院烧伤科换药的患儿60例，男32例、女28例，年龄(3.33±1.13)岁，体质量(14.30±2.73)kg，烧伤面积5.00%±2.85%，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：均为四肢、腹部烧伤，烧伤程度Ⅰ°～浅Ⅱ°。排除标准：心肺功能障碍、药物过敏史、精神病史、近期感冒发烧病史。根据随机数字表法将患儿分为S组、K组，各30例。两组性别、年龄、体质量、烧伤面积具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，家长术前签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法 患儿麻醉前禁食6～8 h、禁水2～4 h。麻醉前30 min开放静脉通道并静脉滴注东莨菪碱0.015 mg/kg，入室后常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。S组采用组合式吸入麻醉诱导装置，调节氧流量4 L/min，预先将七氟醚2 mL经20号注射针头注入雾化杯内，借助压缩氧气将液态七氟醚转变成氧气-七氟醚混合气体送入体内，将面罩置于患儿口鼻部，待其睫毛反射消失、对疼痛刺激无反应后开始换药。患儿进入麻醉状态后，将便携式呼吸机的氧流量调至3 L/min。换药结束前3 min撤除给药装置，并吸入纯氧。K组给予静脉滴注氯胺酮2 mg/kg，患儿睫毛反射消失、对疼痛刺激无反应后开始换药。若换药过程中发生体动、皱眉等，S组及时追加七氟醚2 mL/次，K组追加氯胺酮0.5 mg/kg。SpO2<95%时，S组立即移去给药装置，并用辅助呼吸装置加压给氧；K组加大氧流量必要时给予面罩加压给氧。MAP超过或低于基础MAP的25%给予对症处理；HR<75次/min给予阿托品0.01 mg/kg。

1.3 观察指标 观察并记录两组入室后(T1)、烧伤敷料揭开时(T2)、患儿苏醒时(T3)的MAP、HR、SpO2；采用Ramsay评分对患儿镇静情况进行评分，1分：不安静，躁动不安；2分：安静合作，定向力正常；3分：嗜睡，可听从指令；4分：睡眠状态，对响亮的声音可以快速反应；5分：嗜睡，眉头紧皱，反应迟钝；6分：深睡状态，对任何刺激没有反应[4]。采用儿童疼痛行为量表(FLACC)对患儿疼痛程度进行评分，0～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛[5]。记录两组入睡时间、苏醒时间。记录换药过程中发生的体动、不良反应(呼吸抑制、恶心呕吐、喉痉挛)。呼吸抑制：潮气量≤5 mL/kg，RR≤8次/min，SpO2≤94%，呼吸暂停15 s。低氧血症：PO2<60 mmHg或SpO2<90%。

2 结果

2.1 两组换药前后MAP、HR、SpO2比较 T1时两组MAP、HR、SpO2比较差异无统计学意义(P均>0.05)；与K组相比，S组T2、T3时MAP、HR、SpO2波动较小(P均<0.05)。见表1。

表1 两组换药前后MAP、HR、SpO2比较

注：与K组同时点比较，▲P<0.05。

2.2 两组换药前后Ramsay、FLACC评分比较 两组换药前后Ramsay、FLACC评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组换药前后Ramsay、FLACC评分比较(分，

2.3 两组入睡时间、苏醒时间比较 S组入睡时间、苏醒时间分别为(37.5±10.5)s、(5.6±1.9)min；K组分别为(24.4±4.6)s、(20.1±4.3)min。与K组相比，S组入睡慢(P<0.05)，苏醒时间短(P<0.05)。

2.4 两组不良反应比较 S组发生恶心呕吐1例、低氧血症1例、喉痉挛0例、躁动3例、口腔分泌物增多3例，不良反应总发生率26.7%；K组发生恶心呕吐2例、低氧血症1例、喉痉挛2例、躁动12例、分泌物增多7例，不良反应总发生率80.0%。两组躁动、口腔分泌物增多发生率及不良反应总发生率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

烧伤疼痛主要分为背景痛、操作痛、暴发痛；烧伤换药中患儿要多次体验这种操作痛，烧伤换药揭开烧伤敷料时操作痛并不与烧伤面积和烧伤深度呈正相关，即使5%以下烧伤面积，换药也剧痛难忍。我国麻醉医生参与病房无痛换药的相关研究较少，病房换药大多在无麻醉的情况下执行[5，6]，无痛换药多采用肌注氯胺酮。氯胺酮是苯环哌啶衍生物，多应用于小儿体表短小手术，也是国际公认的应用于小儿的静脉麻醉药物[7]；但其兴奋交感神经，心率增快，使用后有精神症状、气道不安全、心肌耗氧增加等不良反应，使其临床应用受到了限制。

本研究应用组合式麻醉诱导装置吸入七氟醚，成功地完成了小儿烧伤换药。七氟醚是近年来常用的新型吸入麻醉药物，其血气分布系数低、诱导苏醒快、对呼吸循环系统影响小、镇痛效果明确，多用于小儿麻醉诱导和维持[8,9]。Gueli等[10]将8%七氟醚用于小儿麻醉诱导，未发生呛咳，血压、心率下降也在正常范围内。七氟醚诱导具有良好的耐受性，极少导致患儿出现精神症状[11]。近年来，七氟醚应用于小儿需保留自主呼吸的短小、体表手术，如无痛胃肠镜、耳鼻喉科的检查，口腔检查；随机对照研究表明，七氟醚应用于患儿门诊镇静，并未增加不良反应[12]。本组诱导时给予七氟醚2 mL，氧流量4 L/min，估算经人工鼻挥发七氟醚最高可达8%的浓度。诱导过程首次吸入2 mL七氟醚及术中追加过程中患儿均未发生呼吸抑制。换药过程中在揭开敷料时两组FLACC评分、Ramsay评分差异无统计学意义。与氯胺酮相比，组合式吸入麻醉镇痛效果同样满意，且循环更稳定，不良反应更少。

组合式吸入麻醉诱导装置将输氧、辅助呼吸、吸入麻醉三者结合起来，结构简单，便于制作携带；与呼吸机连接，确保麻醉期间的氧气供应，避免七氟醚吸入期间发生缺氧；即使无手术间吸入气体挥发装置，脱离大型麻醉设备也能在病房或门诊安全地完成吸入麻醉保留患儿自主呼吸的短小手术，操作更便捷。

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