甘草酸二胺对腹膜透析患者腹膜功能及TGF-β1、VEGF、CTGF水平的影响

卫志锋，王琳琳，冯季，杨文，王俊丽，贾倩，郝秀轻，刘圣君

(河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000)

研究结果显示，全球约有13万肾病患者需行腹膜透析(PD)治疗[1]。尽管PD可作为终末期肾病的重要治疗手段，但近5年内临床仍有超过50%的患者退出PD治疗[2]。其主要原因为长期进行PD治疗往往引起腹膜纤维化，而腹膜纤维化后易引发腹膜超滤衰竭[3]。研究发现，PD液与机体组织的相容性较差、治疗过程中反复发作的腹膜炎是导致腹膜纤维化的主要原因[4]。研究发现，PD患者发生腹膜纤维化的关键介质主要包括转化生长因子β1(TGF-β1)、血管内皮生长因子(VEGF)和结缔组织生长因子(CTGF)[5]。PD患者腹腔中TGF-β1、VEGF和CTGF水平升高。甘草酸二胺是中药甘草有效成分的第三代提取物，在结构上类似于醛固酮的类固醇环，可阻止可的松与醛固酮的灭活，发挥类固醇样作用，且无皮质激素的不良反应，同时具有抗炎、保护细胞膜及抗纤维化的作用[6]。本研究以规律行PD的终末期肾病患者为研究对象，探讨甘草酸二胺对PD患者腹膜功能及TGF-β1、VEGF、CTGF水平的影响，以期为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年6月～2016年6月本院肾内科收治的非糖尿病慢性肾病终末期患者96例，男47例、女49例，年龄33～70(54.31±7.16)岁，入院血尿素氮15.49～27.15(22.07±3.51)mmol/L、血肌酐426.07～764.57(588.50±64.16)μmol/L，透析年限(2.52±0.52)年；慢性肾小球肾炎33例，高血压肾损伤26例，慢性间质性肾炎22例，其他13例。患者纳入标准：年龄30～80岁；透析前符合2012年改善全球肾脏病预后组织制定的尿毒症标准[7]；行PD方案稳定3个月以上。排除标准：合并急性并发症或其他严重疾病；纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；正在使用或停用激素不到1个月；严重感染未得到有效控制；腹部皮肤感染未愈。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各48例，两组临床资料具有可比性。本研究患者和家属知情并签字，经本院伦理委员会批准通过。

1.2 PD方法 透析导管为百特公司Tenckhoff导管，PD液为Baxter公司产品。对照组给予规律持续性不卧床PD(CAPD)，常规PD液2 000 mL保留腹腔4～6 h/次，4次/d；根据患者容量负荷调整PD方案，积极控制血压、纠正贫血(补充铁剂、叶酸及皮下注射促红素)。观察组CAPD方法同对照组，在此基础上口服甘草酸二胺胶囊(正大天晴药业集团股份有限公司)150 mg/次，3次/d。两组均治疗6个月。

1.3 腹膜功能检测 采用腹膜平衡试验(PET)。两组治疗6个月行PET[8]：PET前夜行CAPD治疗，并使夜间PD液停留于腹腔中达8 h；患者取坐位，20 min内引流腹腔内的透析液，并检测其容量；患者转换体位为仰卧位，以200 mL/min的速度将37 ℃、2.5%葡萄糖透析液2 000 mL于10 min内注入腹腔，每注入400 mL，患者配合变换体位；分别于PD液滞留于腹腔内的第0、4小时收集PD液标本。于PD液滞留于腹腔内的第4小时采集两组肘静脉血5 mL，检测透析液和血液中的尿素及透析液中的葡萄糖。患者于坐位20 min内排空PD液，并测定引流量，计算超滤量，超滤量=引流量-灌注量。计算PD 4 h PD液尿素浓度(Durea)与血浆尿素浓度(Purea)比值、PD 4 h PD液葡萄糖浓度(D4)与初始PD液葡萄糖浓度(D0)比值。

1.4 血浆及PD液中TGF-β1、VEGF及CTGF水平检测 治疗前及治疗6个月采集两组静脉血标本及PD液标本(采集方法同1.3)，分别以5 000 r/min离心10 min、以1 500 r/min离心5 min，留取血浆及PD液上清液。用ELISA试剂盒(武汉博士德生物科技有限公司)按其操作说明分别测定血浆及PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF。

2 结果

2.1 两组治疗后腹膜功能比较 治疗后观察组超滤量、Durea/Purea高于对照组(P均<0.05)，D4/D0低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后腹膜功能检测指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后血浆与PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平比较 治疗前两组血浆与PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两组血浆与PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平均升高(P均<0.05)，但对照组升高更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血浆与PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF比较

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

3 讨论

目前，PD是临床慢性肾衰竭患者血液净化的主要方式之一，其效果依赖于腹膜结构和功能的完整[9]。终末期肾病患者在长期的PD过程中往往发生腹膜进行性纤维化，从而影响腹膜功能，导致透析失败。腹膜硬化的主要始动原因为高糖、高渗、酸性的透析液及糖基化产物造成的间皮细胞微炎症反应，防治腹膜纤维化的关键是减轻腹膜微炎症状态。

甘草酸二铵是一种药理活性较强的治疗慢性肝炎的药物。甘草酸二铵具有较强的抗炎、护肝及改善肝功能的作用[10]。本研究对照组给予CAPD，观察组在此基础上口服甘草酸二胺胶囊，治疗6个月后，观察组超滤量、Durea/Purea高于对照组，D4/D0低于对照组。腹膜微炎症反应的结果是炎症物质损伤腹膜毛细血管，升高了腹膜对葡萄糖等小分子物质的转运率，加快了葡萄糖吸收的速度，无法长时间维持透析液的渗透压浓度[11]。本研究观察组D4/D0低于对照组，Durea/Purea高于对照组，可见观察组腹膜对小分子物质转运率降低，提示甘草酸二铵可使腹膜对小分子的通透性降低。透析6个月腹膜发生纤维化，滤过降低，但甘草酸二铵减缓了腹膜纤维化。

TGF-β1是近年来发现的一种具有多种生物学功能的细胞因子，具有免疫调节及促纤维化作用；与其受体结合，可促进纤维母细胞和平滑肌细胞的增殖，也可抑制上皮细胞的生长[12，13]。VEGF是血管内皮因子，可促进内皮细胞的增殖和迁移，增加腹膜新生血管的形成，使腹膜通透性增加和超滤功能衰竭，导致腹膜纤维化。CTGF作为前纤维化的标志，可诱导胶原沉积、促进细胞黏附及成纤维细胞增殖，从而引起腹膜纤维化[14,15]。研究表明，TGF-β1水平升高与腹膜纤维化的程度呈正相关，与腹膜功能呈负相关[16]。还有学者发现，在腹膜间皮细胞中，TGF-β1能诱导VEGF的表达，且VEGF的表达量与TGF-β1呈正相关，因而认为VEGF为TGF-β1的下游因子，但具体的分子调控机制有待于进一步研究[17]。此外，在原代培养的人腹膜间皮细胞、大鼠腹膜间皮细胞及人腹膜间皮细胞株中，TGF-β1可促进转录因子Smad 2和Smad 3磷酸化从而激活Smad信号通路调控CTGF的表达使CTGF的表达增加[18]，继而参与介导TGF-β1对间质细胞的作用，促进细胞外基质合成。总之，在腹膜慢性纤维化过程中，TGF-β1、VEGF、CTGF相互作用，互为因果。VEGF、CTGF受TGF-β1的正相调控，同时二者过表达又可增强TGF-β1传导信号，形成复杂的网络促进腹膜纤维化的发生发展，最终导致腹膜功能减弱甚至丧失。

本研究将甘草酸二铵应用于终末期肾病，结果发现，观察组血浆与PD液上清中的TGF-β1、VEGF以及CTGF的升高幅度均较对照组小。说明甘草酸二铵可能抑制了TGF-β1的调控过程。

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