硝普钠与硝酸甘油对陈旧性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术中无复流心肌微循环的影响

刘华芬 周文杰 王晓红 张 燕

经皮冠状动脉介入(PCI) 术已经广泛用于治疗心肌梗死(MI) 或不稳定型心绞痛。PCI能有效恢

本文2017-10-16收到，2017-11-30修回

复狭窄或闭塞血管的血运重建，改善心肌供血，有效减轻患者心肌缺血症状。但仍有一部分患者在开通血管后出现无复流或慢复流现象。无复流现象是指冠状动脉在无明显的持续机械性改变(如夹层、痉挛、血栓形成、急性闭塞等) 的情况下，造影显示无前向血流或前向血流显著减慢(TIMI 0级或 1 级)和前向血流轻度减慢至 TIMI 2 级的现象[1]。已有研究显示[2,3]，硝普钠对急性心肌梗死PCI治疗中出现无复流现象有较好临床疗效和安全性，但未见采用冠脉血流储备分数(FFR)、冠脉血流储备(CRF)等微循环指标进行评价。本研究拟采用FFR、CFR、TIMI血流等指标探讨硝普钠对陈旧性心梗患者PCI术中无复流的影响，以及改善心肌微循环的疗效，为临床决策提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 对象和分组

选取2015-01—2017-06期间入住武汉大学人民医院接受PCI治疗且术中出现无复流现象的陈旧性心梗患者42例作为研究对象，随机分为硝普钠组(n=22)和硝酸甘油组(n=20)，两组年龄、性别、收缩压、舒张压、心率、左心室射血分数(LVEF)等比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。所有研究对象均签署知情同意书。

纳入和排除标准: 临床诊断为心肌梗死且发生8周以上的患者，开通闭塞血管后造影显示为无复流状态，排除严重心衰、恶性肿瘤、严重肝肾功能损害、凝血功能障碍、近期有重大手术、外伤等患者。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

所有纳入本次研究的患者均在PCI术前给与阿司匹林肠溶片(100mg /片，拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20080078)300mg、氯吡格雷片(商品名：波立维，法国Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb 生产，国药准字J20130007、 600mg单次口服，PCI术开始前经动脉鞘管注射肝素钠注射液(常州千红生化制药有限公司，2ml：12 500U，国药准字H32022088)，按 80U/kg经动脉鞘管一次性注射给药，补充给药按照1 000U/h静脉追加肝素钠注射液。待闭塞血管开通后无复流现象时出现，当患者心率、血压较基础状态变化幅度在10%内，此时硝普钠组通过微导管在病变血管远端迅速注入硝普钠200μg/次(湖南科伦制药有限公司，批号：091206)，硝酸甘油组在经微导管冠脉内给予硝酸甘油200μg/次。若两组患者给药后3min冠状动脉血流无明显改善，术者可根据血栓负荷的情况决定是否使用替罗非班(商品名：欣维宁，远大医药有限公司，国药准字H20041165)。若给药中出现收缩压低于90mmHg时给予重酒石酸间羟胺注射液(北京

永康药业有限公司，批号：H11020586)1mg静脉注射，待血压回升至90mmHg以上后继续给药。给药前后立即行FFR、CFR等测量参数，10min后行冠状动脉造影测定靶血管的TIMI血流分级情况。

1.3 观察指标和方法

1.3.1FFR：指冠状动脉狭窄处的血流量与理论上该动脉无狭窄时血流量的比值。由于冠状动脉血流量难测定，而压力测定则相对容易获得，当血管扩张到最大程度时血流量之比等于压力之比，此时FFR即为狭窄动脉远端平均压力与狭窄近端平均压力的比值[4]。采用压力血流监测系统(Volcano Corporation，USA)进行冠脉FFR测定。血压传感器与大气相通并调零，压力传感导丝直径为0.014英寸，在体外校零后沿指引导管送入冠脉开口后行主动脉压力校零，将压力导丝放置于冠脉无复流病变远端位置，冠脉内快速注射腺苷(左冠状动脉60ug，右冠状动脉40μg)诱导心肌微循环最大程度的扩张，在冠脉达最大充盈状态时用冠脉压力导丝测定血管远端压力，冠状动脉狭窄远端血管内平均压力(Pd)与近端管腔内平均压力(Pa)的比值为该冠脉狭窄处的

FFR值，即FFR=Pd/Pa。

1.3.2CFR是指冠状动脉最大充血状态时与静息状态时平均峰值流速的比值，经导管将Doppler导丝(FlowWire XT，0.014 inch，15MHz) 置入冠状动脉无复流血管中段，末端连接到Volcano 超声仪器，压力稳定后测定基础血流速度峰值(静息血流速度)，然后经导管注入18μg腺苷再测定冠状动脉充盈状态下平均血流速度峰值(最大血流速度)，计算CFr=最大血流速度/静息血流速度。

1.3.3TIMI血流分级：两组给予硝普钠或硝酸甘油前及给药10min 后评价靶血管TIMI血流分级，按经典标准分为0级—3级。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

42例患者均顺利完成手术，术中均未出现休

克、严重心律失常等现象，术后无患者死亡。硝普钠组中有5例患者，给予200μg硝普钠后出现血压偏低，经重酒石酸间羟胺1mg静脉推注后，血压恢复至基线水平。

2.2 两组给药前、后TIMI分级比较

用药后两组患者TIMI血流均得到明显改善，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组给药前TIMI分级的比较(n，%)

2.3 两组用药前后微循环功能评价

用药前两组FFR、CFR组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；经冠脉内给予不同的药物后，硝普钠组CFR值较给药前明显升高，亦优于硝酸甘油组给药后CFR水平(P<0.05)，而两组间无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组用药前后微循环功能评价

注：与同组治疗前比较，1)P<0.05；与硝酸甘油组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨论

急性心肌梗死患者PCI后，其无复流的发生率为10%—30%[5], 陈旧性心肌梗死患者开通血管无复流现象发生后，对远端心肌血供基本无明显改善作用。目前认为无复流的发生主要是两个方面的因素，即：(1)血管腔狭窄或闭塞，包括内皮肿胀、血管痉挛、血小板聚集等原因引起的血管腔狭窄或闭塞。(2)由于血液本身的凝固性或粘滞性增加所致，上述两个因素是微循环障碍的重要环节，改善微循环障碍或可有效降低或减轻无复流的发生，从而改善心肌供血[6,7]。

国内对改善无复流进行了大量的研究，通过冠脉内给予尼可地尔、维拉帕米、硝酸甘油等血管舒张药来改善微循环。硝酸甘油能有效扩张血管，但对冠状动脉微血管的作用不明显，其主要是因为硝酸甘油需通过血管壁代谢产生NO发挥生物效应，但是阻力小动脉不能使硝酸甘油直接代谢成NO或亚硝基产物，而硝普钠扩张动脉和静脉血管平滑肌的主要原理为自身为NO的直接供体，不需要微血管平滑肌细胞代谢即可产生NO，而NO能显著扩张阻力微小动脉，优先舒张冠状动脉微循环，改善冠状动脉充血及心肌灌注水平[8,9]。硝普钠能有效改善桥血管的心肌灌注、减少心梗面积、降低心血管事件的发生率[10]。本研究中两组TIMI血流均在给药后有明显改善，但无统计学差异，其原因可能是TIMI血流不能完全有效的反映冠脉微循环的功能状况，也可能与入选的患者数量较少有关。FFR、CFR作为一种精确、客观的测量指标，能有效反映冠脉微循环的情况。

FFR是一种经压力导丝测定评价狭窄血管远端供血状况，因其不受心率和血压的影响已被广泛应用于临床，CRF是评价微血管病变，尤其是冠脉功能的敏感指标之一。本研究采用这两个评价指标对硝普钠与硝酸甘油改善冠脉微循环功能进行对比评价。结果表明硝普钠较硝酸甘油能有效改善闭塞血管开通后的无复流现象，改善微循环，增加心肌供血。由于血管开通后，冠脉血管无明显狭窄，因此FFR值在两组中均没有明显差异，而此结果进一步表明硝普钠对微循环的改善作用并不仅仅是通过扩张狭窄血管实现的。

综上所述，硝普钠较硝酸甘油能明显改善陈旧性心梗患者PCI术中无复流心肌微循环，但本研究也存在一定的局限性，如硝普钠对改善微循环的持续时间及患者预后等，还需要进行进一步深入探讨。

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本文第一作者简介：

刘华芬(1971—)，女，汉族，硕士，副主任护师，主要从事心脏介入护理研究

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2 简立国，刘士超，丁同斌，等.硝普钠处理急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的临床疗效和安全性[J].郑州大学学报(医学版)，2014，49 (6) ：848-852.

3 陈章强, 戴 军, 姚 民,等. 地尔硫卓和硝普钠改善急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的效果评价[J].中国全科医学,2015(35):4 283-4 287.

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10 Zhao YJ, Fu XH, Ma XX, et al. Intracoronary fixed dose of nitroprusside via thrombus aspiration catheter for the prevention of the no-reflow phenomenon following primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction[J]. Exp Ther Med, 2013, 6(2):479-484.