住院病人疼痛管理现状及相关因素分析

汤峙瑜 冯 艺 安海燕

（北京大学人民医院麻醉科，北京100044）

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的或潜在的组织损伤[1]。疼痛可能对病人的生理、心理及日常生活等各方面产生不良影响。疼痛管理是通过医疗服务等手段来缓解或减轻疼痛的过程，它是整个医疗保健服务中一个极其重要的组成部分。疼痛管理的目标是持续、持久的消除疼痛，控制和减少药物的不良反应，最大限度提高病人的生活质量。良好的疼痛管理有利于病人的预后、提高病人的生活质量。疼痛管理的效果是评定医护服务质量的指标之一[2]。

目前国际上公认的疼痛管理标准是从2001美国的医疗机构开始执行的《疼痛管理新标准》，国内疼痛管理尚处于起步阶段，还没有一套规范、统一疼痛管理标准，临床工作中存在很多不完善的地方。我院自2012年成为全国首家卫生部疼痛规范化诊疗试点医院后，医院开展了各种疼痛规范化诊疗的培训及质量控制工作，我们希望通过对我院住院病人疼痛管理现状及相关影响因素进行调查分析，总结我院疼痛管理经验，发现存在的问题和不足，提出改进方法，完善医院疼痛规范化诊疗制度，以期能为病人营造一个舒适、无痛的就医环境，向无痛医院迈进。

方 法

1.一般资料

选择2013年11月1日至2013年12月31日期间入院，并在2013年12月31日前出院的我院所有住院病人。本研究采用归档病历的回顾分析法，所用数据均来自已归档病案室病历。

病人一般资料：性别、年龄、科室、住院天数、是否手术。本研究中将所有病人分为肿瘤化疗病人、非手术科室及手术科室病人三类：所有因恶性肿瘤单纯为接受化疗治疗而住院病人病人归为肿瘤化疗病人，非手术科室病人包括内科、老年科、急诊科、皮肤科、中医科及儿科所有非肿瘤化疗住院病人，手术科室病人包括外科、妇产科、耳鼻喉科、眼科所有非肿瘤化疗住院病人。由于本研究采用病例回顾分析法，部分病人的疼痛病情在病例中未详细记录，无法明确病人疼痛性质为手术创伤、癌痛或其他原因所致，因此将所有病人依据其住院目的及住院科室分为肿瘤化疗病人、非手术科室及手术科室病人三类。

2.方法

（1）病人疼痛病情记录，包括医生记录部分和护士记录部分。

医生记录部分：管床医生病程记录中疼痛病情，包括：入院当天病程、住院期间病程及出院病程中有无疼痛记录。

护士记录部分：统计资料来源于体温单，包括：病人入院时疼痛强度评分、住院期间病人最高疼痛强度评分、出院时疼痛强度评分，住院期间疼痛评分大于0的天数（疼痛天数），疼痛强度变化趋势。

我院规定病人入院时病房护士需对病人进行第一次疼痛强度评分，次日起每日下午14:00进行一次评分，评估对象为所有住院病人，除外新生儿、昏迷、经口（鼻）气管插管病人。疼痛强度评分记录在疼痛护理记录单上（即体温单）。

（2）镇痛药使用情况：根据医嘱系统检索病人住院期间是否使用镇痛药、镇痛药类型、给药方式。病例病程中镇痛药使用记录情况，包括给药剂量、用药方法、用药前后疼痛评分、镇痛药治疗效果、不良反应等。

3.统计指标

住院病人疼痛发生率（住院全程曾有疼痛评分大于0情况的病人定义为有疼痛发生）；入院当天、住院期间、出院时疼痛发生率及疼痛程度；医生、护士疼痛记录吻合情况；中、重度疼痛病人管理情况（中、重度疼痛发生率及镇痛药使用情况）、住院病人疼痛规范化治疗情况（包括疼痛病情记录情况及镇痛药使用情况）；疼痛管理相关影响因素（包括性别、年龄、科室）。

4.统计学处理

所有数据收集后，采用SAS 9.3进行数据统计分析。不同分组间住院病人人数及发生疼痛病人人数等计数资料采用频数和百分比进行描述，住院天数及疼痛天数采用中位数表示，不同分组间病人疼痛发生率差异性采用X2检验进行数据统计分析，之后进行组内两两比较，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况

从2013年11月1日至2013年12月31日期间，共9772人次病人入院并出院，涉及35个科室，其中9681例病人住院期间进行了疼痛评分，未进行疼痛评分病人包括新生儿、昏迷病人、带气管插管病人、24小时出入院病人等。这9772例病人中男性4046人次(41.4%)，女性5726人次(58.6%)；0～17岁、18～44岁、45～59岁、60岁以上病人分别为 923 (9.4%)、3087 (31.6%)、2333 (23.9%)、3429 (35.1%)人次；肿瘤化疗病人2540 (26.0%）人次，手术科室病人5378 (55.0%)人次，非手术科室病人1854 (19.0)人次。

2.住院病人疼痛现状

在所有住院病人中，共有2588 (26.5%)例病人体温单上曾记录有疼痛发生（即疼痛评分大于0），112 (1.1%)例曾出现过中、重度疼痛（即疼痛评分4～10分）。1235 (12.6%)例病人入院时已存在疼痛，2355 (24.1%)例病人在住院期间有疼痛存在，其中1270例为住院后新发疼痛（即入院疼痛评分为0，住院后出现疼痛评分大于0）；1168 (12.1%)例病人在出院时仍有疼痛存在，其中12例存在中度以上疼痛。住院病人疼痛发生情况见表1。

3.住院病人镇痛药应用情况

在这2588例病人中1521 (58.8%)例使用了镇痛药，其中中度疼痛病人93.1%使用了镇痛药，重度疼痛病人100.0%使用了镇痛药。在所有住院病人中，2001例病人使用了镇痛药，其中1521 (76.0%)例病人曾在体温单上记录有疼痛评分大于0的情况，即护士记录了疼痛发生，而其余的480 (24.0%)例病人未记录过疼痛发生；在2001例使用了镇痛药的病人中只有206例病人的主管医生在病例病程中记录了镇痛药的使用情况，其中只有2例病例在病程中完整记录了镇痛药的给药剂量、给药方式、使用前后的疼痛评分及有无不良反应等；112例中、重度疼痛病人中只有16 (14.3%)例病人的主管医生在使用镇痛药时记录了镇痛药的使用情况，只有1例病例能够完整记录。

病人用药类型及给药途径见表2，阿片类药物(38.4%)为住院病人最常使用的镇痛药，其次为非甾体类抗炎药(32.0%)。口服(35.8%)为最主要的给药途径，其次为多种途径联合用药(29.3%)。

4.疼痛病情记录情况

在护士记录有疼痛发生的2588份病例中，主管医生在病程也中记录有疼痛发生的病例数，入院、住院、出院分别对应有985、1350、249例，分别占护士记录病例数的79.8%、57.3%、21.3%，部分病例存在体温单上曾记录有疼痛发生，但主管医生未记录疼痛发生的情况；中、重度疼痛病人的主管医生在入院、住院、出院进行了疼痛病程记录分别有22、63、5例，分别占护士记录的91.7%、73.2%、41.7%。另一方面，也存在主管医生在病例中记录了疼痛病程，但体温单上疼痛评分为0分的情况，入院、住院、出院时分别有985、1350、244例。总体上来说，医生和护士记录疼痛发生的吻合率不高。

5.住院病人疼痛管理相关因素分析

表1 住院病人疼痛发生情况(n = 9772)Table 1 Incidence of pain in hospitalized patients (n = 9772)

表2 住院病人镇痛药使用情况(n = 2001)Table 2 The application of analgesics in hospitalized patients (n = 2001)

对不同性别、年龄、科室类别等疼痛管理相关因素进行分析，不同分组间病人疼痛发生率差异性采用X2检验进行数据统计分析，之后进行组内两两比较，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。分析发现病人入院、住院、出院的疼痛发生率在不同性别、年龄段、科室类别之间的差异具有统计学意义(P ＜ 0.05)，其中女性病人的疼痛发生率入院、住院期间及出院时分别为14.4%、25.8%、13.0%，均高于男性病人（见表3）；60岁以上老年病人在入院、住院期间及出院时疼痛发生率分别为16.8%、28.1%、15.6%，均高于中青年病人（见表4）；手术科室病人疼痛发生率高于其他科室（见表5）。因此，在对住院病人进行疼痛管理时，应对这三类人群给予更多关注，进行个体化疼痛规范化治疗。

表3 病人入院时疼痛相关因素(n = 9772)Table 3 Influencing Factors of pain at admission (n = 9772)

表4 病人住院期间疼痛相关因素(n = 9772)Table 4 Influencing Factors of pain during hospitalization (n = 9772)

表5 病人出院时疼痛相关因素(n = 9772)Table 5 Influencing Factors of pain at discharged (n = 9772)

讨 论

1.住院病人整体疼痛发生率及疼痛程度低于国内外其他研究报道

我院住院病人在体温单上记录疼痛的发生率约为26%，明显低于国内外其他研究中的46%～80%[3～5]。出现上述结果的原因分析如下：

（1）我院自2012年成为全国首家卫生部疼痛规范化诊疗试点医院后，开展了各种疼痛规范化诊疗的培训及质量控制工作：定期对医务人员进行疼痛教育和培训；定期举办病人宣传讲座，科普培训等；医务处以护士记录的疼痛评分为基础，对疼痛病人，特别是中、重度疼痛病人的疼痛发生、治疗、用药、记录及缓解等情况进行实时监控；护理部对护士每日疼痛评估完成情况、病人及家属疼痛教育情况进行监控。经过近两年的努力后，我院疼痛管理工作初见成效，医务人员对疼痛诊疗知识水平提高，疼痛治疗效果增加，病人的疼痛发生率及疼痛程度较国内外其他研究水平明显降低。

（2）本研究与其他国内外研究中统计疼痛发生情况的方法不同。国内外其他研究多采用向病人发放调查问卷的形式[3～7]，由病人填写好后回收问卷，统计疼痛发生情况；而本研究是检索由护士记录在体温单上的疼痛评分，统计疼痛发生情况。前者能统计调查前一段时间内的疼痛发生情况及疼痛程度，短暂性疼痛、间歇痛或已得到缓解的疼痛都能得到统计；我院采用的是护士每日一次定时进行疼痛评估，并记录在体温单上，每日每位病人只有一个疼痛评分被记录，而护士在其他时刻再次进行疼痛评分时则无法记录，包括疼痛治疗后再次评估时或有突发疼痛时的疼痛评分。因此，本研究所采用的体温单上的疼痛评分只能反映每日进行评估当时的疼痛情况，而不能反应全天的疼痛强度，可能存在疼痛评分记录时刻病人未发生疼痛，或记录时疼痛已缓解。针对这种情况，建议可增加体温单上每日可记录的疼痛评分个数，能更加准确、实时地反映疼痛发生及缓解情况；增设疼痛性质、疼痛部位及疼痛评估方法等记录项目，从而更全面地进行疼痛评估记录。

2.疼痛规范化诊疗记录情况仍有待提高

本研究中，医生和护士记录疼痛发生的吻合率不高。

（1）部分医生记录有疼痛发生的病人或的体温单中未记录过疼痛发生，考虑可能是由于护士在进行疼痛评估时，病人疼痛处于间歇期，或疼痛已得到有效治疗，造成病人疼痛未被体温单记录。

（2）在护士记录有疼痛发生的病例中存在医生未在病程中记录疼痛发生的情况；只有约10%的医生在使用镇痛药病人的病程中记录疼痛病情，能做到完整记录镇痛药用药剂量、给药方式、使用前后疼痛评分及不良反应情况的更是只有2例。考虑主要原因如下：①我院规定在疼痛评分大于4分时需向医生报告，因此存在部分轻度疼痛病人的病情护士未向医生汇报。②由于部分医生更关心疾病本身或手术恢复情况，而忽略病人疼痛病情，或认为疼痛是疾病或手术的必然经过，有疼痛发生时只需进行相应处理，无需记录，这也可以从一个侧面反映出医生对疼痛的不重视。针对这种情况，建议医院规定对于护士报告的首次主诉疼痛或疼痛评分≥3分的病人，医生应及时对其进行详细疼痛评估，将评估结果记录病程记录中；医生评估后，应筛选出需进行疼痛治疗的病人，制定可行的疼痛治疗方案，并记录在病程中。通过这种方法可以提高医生对病人疼痛的关注度。

3.女性、老年人、手术科室病人在进行疼痛管理时需给予更多关注

（1）本研究中女性病人入院、住院期间及出院时的疼痛发生率分别为14.4%、25.8%、13.0%，均高于男性病人的10.1%、21.9%、10.5%，这与其他研究中的结果基本一致[8]。有研究显示女性对疼痛的敏感性较高、痛阈较低。另外与男性相比，当女性遭受不良刺激时，更乐于和善于表达这种感受，社会和家长更理解女性的这种反应，但对于男性却主张沉默和忍耐，男性一般在社会压力和期盼下降低自己对疼痛的评估。因此，临床进行疼痛治疗时应考虑到性别差异，进行个体化镇痛，同时也应鼓励男性病人正确表达疼痛，以便医护人员了解病情，及时、正确地采取相应措施。

（2）60岁以上老年病人在入院、住院期间及出院时疼痛发生率分别为16.8%、28.1%、15.6%，均高于中青年病人：相关研究显示50%～80%老年人存在慢性疼痛，高于人群平均水平[6,9,10]。中国正逐步进入老龄化社会，老年人慢性疼痛问题日趋明显。另一方面老年人是癌症的高发年龄段，近半数的癌症病人伴有不同程度的疼痛[6,11]。而随着医学技术的不断进步，癌症病人的生存率提高，寿命延长，癌痛人群逐渐增多。疼痛已成为影响老年人日常生活的重要因素。另外在临床诊疗过程中，疼痛可能不是老年人本次住院时主诉症状，但却可能是很多老年人的长期伴随症状，医务人员在处理住院疾病时，同样需要对疼痛加以重视并处理。

（3）手术科室病人疼痛发生率高于其他科室病人。很多病人是由于创伤、慢性疼痛影响日常生活需行手术治疗或分娩宫缩痛等原因而收入相应手术科室，而病人接受手术治疗后还会出现术后疼痛，因此手术科室病人的疼痛发生率更高。而另一方面，由于非手术科室病人病情相对复杂，疼痛经常不是病人的此次入院的主诉或唯一主诉，医务人员更侧重于疾病本身的治疗、护理，对疼痛重视不够。研究显示[11～13]内科医务人员的疼痛认知水平明显低于其他科室。因此，医院进行医务疼痛培训时，不应忽略非手术科室医务人员的培训。

4.住院病人疼痛治疗效果有待提高

本研究显示，住院病人中112例(1.1%)发生中度以上疼痛，发生率较低，提示我院疼痛管理工作已取得了一定成效，预防并控制了很多中重度疼痛的发生。但在疼痛管理中仍存在一些问题：出院时有12.0%病人存在疼痛，其中12例存在中度以上疼痛；100%重度疼痛病人都使用了镇痛药，而中度疼痛病人中93.1%使用了镇痛药进行治疗，即存在6.9%的中度疼痛病人未使用镇痛药进行治疗。上述结果提示病人在住院期间疼痛管理效果仍不理想，部分疼痛病人病情未得到有效控制。

有研究显示[11～17]，医务人员、病人对使用镇痛药顾虑普遍存在，担心药物成瘾或不良反应，超过半数病人发生疼痛时首先选择忍耐，甚至只有在疼痛无法忍耐时才考虑用药，同时也存在医务人员鼓励病人忍耐疼痛。有研究显示[17]疼痛程度越高，病人住院满意度越低，疼痛控制在4分以下时，对病人日常生活及情绪影响较小，而疼痛评分在4～5分时，疼痛对活动、进食、睡眠、情绪的影响出现显著改变。急性疼痛得不到有效控制将可能转化为慢性疼痛，对病人造成长期影响。《麻醉药品临床应用指导原则》[18]中规定，控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次；规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高病人的生活质量。因此，医务人员临床工作中应对病人疼痛加以重视，并进行动态评估，及时评价治疗效果，对疼痛治疗效果不佳者应及时调整治疗方法，必要时请疼痛科、麻醉科或相关科室协助诊疗；对计划出院的病人,应制定出院后疼痛治疗计划，指导病人进行疼痛自我管理，并安排定期随访或疼痛科就诊[18～20]。同时医院监管部门对所有住院病人进行实时监测，对疼痛治疗效果不佳、疼痛持续存在，特别是持续存在中重度疼痛病人应进行重点监控，发现疼痛治疗中的问题，定期对医务人员的疼痛诊疗能力进行审核。

我院住院病人疼痛管理工作已取得一定成效，住院病人疼痛发生率及疼痛程度低，但仍存在一些不足之处需加以改进，完善医院疼痛规范化诊疗制度。疼痛是多种疾病共有的症状，甚至是病人就诊时的唯一表现。疼痛虽然是机体的一种保护性防御机制，但疼痛也会对病人的生理、心理及日常生活造成不良影响。随着人们对疼痛认知的不断加深，逐步认识到疼痛管理的重要性，国内外制定了一系列疼痛管理的政策标准，并提出“走向无痛医院”这一口号。我国在这方面尚处于起步阶段，当中还存在很多问题或不足之处需要发现并进行改正，以便对病人进行更好的疼痛管理，做到人性化医疗，提高病人的生存质量。

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