远红外理疗联合尿激酶在血液透析患者内瘘闭塞中的疗效观察

王贺丽

【摘要】目的：探讨远红外理疗联合尿激酶在血液透析患者内瘘闭塞中的疗效。方法：对25例动静脉内瘘急性闭塞患者在多普勒超声检测血栓部位及范围后进行定位，采用远红外理疗仪照射联合尿激酶溶栓，并观察患者内瘘的再通情况、凝血功能及内瘘处皮肤情况，全身有无出血倾向。结果：25例次内瘘经治疗后3天内，23例内瘘恢复再通，成功率达92%，且超声显示残余附壁血栓减少，患者无出血及穿刺处渗血无增加。结论：采用远红外理疗联合尿激酶治疗血液透析患者内瘘闭塞再通成功率高，安全，无出血和烫伤等副作用，值得临床推广。

【关键词】远红外理疗;尿激酶;血液透析患者;急性内瘘闭塞;溶栓

动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路，是维持性血液透析患者的生命线[1]。动静脉内瘘的使用寿命及质量直接关系到透析患者的生活质量及生存时间[2]。然而由于多种原因造成内瘘闭塞，给患者带来手术痛苦和经济负担。其中，血栓形成是血透患者内瘘失功的主要原因‘3]。还有其他诱因如血管自身条件差、高龄、糖尿病、反复静脉穿刺、手术损伤、局部压迫不当、内瘘受压、过度脱水、低血压、局部感染、血液高凝、静脉内膜增生等等。对于如何减少这些诱因，如何避免内瘘失功，如何延长患者内瘘的使用寿命，进而延长血液透析患者的生存期限一直是我们护理工作者研究和探索的课题。本文应用远红外理疗联合尿激酶对治疗动静脉内瘘急性血栓（24小时内）效果显著，现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年6月有25例自体动静脉内瘘急性闭塞患者，闭塞原因为血栓形成，排除因血管内膜增生引起的非血栓性内瘘闭塞。其中男15例，女10例，年龄27～65岁，平均48.5岁，患者内瘘均为桡动脉与头静脉端侧吻合。其中，原发疾病为糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎8例，高血压肾病5例，多囊肾2例。内瘘使用时间为2-96月不等。所有患者凝血功能均正常，医生在溶栓前均详细告知溶栓可能出现的风险，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

患者内瘘闭塞后经血管彩超确定闭塞原因为血栓形成并确定血栓位置，选择内瘘血栓的动脉侧距血栓1.5-2.Ocm处穿刺进针，针尖朝向内瘘侧，遵医嘱予尿激酶25万用生理盐水稀释后30分钟推完，再用尿激酶25万u加入0.9%氯化钠注射液稀释至50ml，微量泵缓慢静推3～4h，同时用药期间联合远红外理疗，远红外理疗仪与照射部位距离由理疗仪本身配备的支撑杆判断，约20cm，每次照射约40分钟。对于合并糖尿病、老年人等血液透析患者因末梢感觉障碍，距离可稍大些，并及时观察，避免灼伤。同时注意使用远红外理疗仪时患者照射部位需要完全裸露，直接照射动静脉内瘘血栓处。连续给药及照射后3d，复查血管彩超定位，明确血栓的溶解情况及内瘘管径情况。治疗期间监测凝血指标，密切监测患者生命体征，尤其血压波动，观察患者意识，密切监测内瘘血管杂音恢复情况，观察内瘘局部有无皮下出血、有无牙龈出血、鼻衄及大小便出血等情况。

1.3 疗效判断有效

经多普勒彩色超声检查并确定血栓减少或消失，内瘘杂音增强、范围扩大，透析中血流量能达>200mL/min，能至少完成一次正常透析;无效：尿激酶联合远红外治疗3天后内瘘杂音仍未闻及血管杂音，彩色多普勒超声检查瘘吻合口直径及血流量，瘘口直径<1.0为狭窄，内瘘血流量不足且血管硬化，无法完成透析。

2 结果

2.1 临床疗效

动静脉内瘘急性闭塞经尿激酶溶栓联合远红外理疗25例次，23例次在3-72小时再通，平均31.2h，内瘘再通率达92%，2例患者经72h溶栓失败后改为行内瘘修复手术治疗。

2.2 不良反应

25例均未出现肢体肿胀现象及栓塞现象，内瘘照射处均无红肿、无烫伤、患者无出血，凝血功能正常。

2.3 内瘘闭塞原因分析

25例次内瘘闭塞7例次为透析当日出现，3例次与超滤量过多过快有关，l例与腹泻脱水有关，其余14例次均在透析次日或透析前出现，具体原因不详。

2.4 内瘘闭塞前临床表现

25例次内瘘闭塞患者中48%（12/25）患者主诉内瘘吻合口疼痛，或伴有血管处硬结，其余患者无自我感觉症状，内瘘震颤未触及来医院就诊。

3 讨论

足够的内瘘血流量是维持性血液透析患者透析充分的根本保证[4]。内瘘闭塞可致内瘘血流量不足，导致血液透析治疗无法正常进行。其发生的原因主要为血管自身条件差、高龄、糖尿病、反复血管穿刺等导致血管硬化和破坏，手术问题，血液高凝，局部感染，超滤过多过快，血液急剧浓缩，低血压，血流缓慢，应用红细胞生成素（EPO）使血红蛋白升高，止血压迫时间过长和用力过大等[5]。一旦发现动静脉内瘘闭塞，需要鉴别内瘘非血栓性狭窄或血栓形成，内瘘非血栓性狭窄，主要表现是内瘘血流量逐渐不足，最终可导致内瘘闭塞完全;而内瘘血栓形成一般较快，表现为透析后突然震颤消失或仅为动脉搏动，通过彩色多普勒超声可确定血栓形成及血栓长度。有研究认为溶栓疗法应该为内瘘血栓形成的首选治疗方法，而且动静脉内瘘的再通与内瘘闭塞的时间有关，尽早溶栓是治疗的关键[6]。血栓形成的早期可以溶栓再通，但若血栓形成时间越长，则溶栓效果越差。护理工作中我们要指导患者内瘘的注意事项，主要包括内瘘肢体应尽量不负重、不碰撞、远离尖利物品，同时嘱患者触摸内瘘震颤及听诊血管杂音314次/d，观察内瘘通畅情况及做好内瘘的自我检测，一旦发现内瘘闭塞，及时就医。就医后一旦判断内瘘有血栓形成，立刻行彩色多普勒超声检查，因彩色多普勒超声检查是初步判定内瘘血栓形成部位的有效手段[7，8]，为选择尿激酶溶栓部位和远红外照射部位提供依据。远红外理疗是一种简单、方便、非侵入性的治疗方式，它能减少单核细胞粘附于血管内皮，减少炎症反应，减少血管内皮因炎症所造成的增生，同时能改善血液透析患者动静脉内瘘血流量及通畅率。另外，尿激酶溶栓治疗的并发症较少，有研究显示有效溶解微小血栓且对全身纤溶活性无明显影响，具有选择性溶解血栓的特性。尿激酶溶栓的常见并发症为局部出血及肺脑梗塞较少见，说明尿激酶局部溶栓治疗动静脉内瘘闭塞的剂量也是安全的。故采用远红外理疗联合尿激酶治疗血液透析患者不仅内瘘闭塞再通率高，而且安全，无出血和烫伤等副作用。

参考文献

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