中医外治法在从络论治糖尿病足溃疡中的应用

沈思静+朴春丽

[摘要] 中医药治疗糖尿病足有独到的优势，特别是运用中医外治法治疗，取得了较好的临床疗效，降低了截肢率。笔者在临床过程中总结了糖尿病足溃疡中医治疗的特点，糖尿病足溃疡的发病机制为本虚标实，根据中医辨证论治原理，从络病学说论治糖尿病足，整体和局部结合，内外兼治，创立拔毒祛瘀通络膏进行治疗，取得了满意的效果。

[关键词] 糖尿病足；从络论治；外治法；拔毒祛瘀通络膏药

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）10（a）-0182-03

糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，现已成为糖尿病患者致残、致死的主要原因。近年来随着糖尿病发病率的迅速增加，糖尿病足的发病率也大幅度提高，给患者带来了巨大痛苦，同时也造成了巨大的经济和社会负担。笔者从络病学说治疗糖尿病足溃疡，在中醫辨证基础上，采用拔毒祛瘀通络膏外敷于创面的方式进行治疗，临床疗效可观，促进了患者创面愈合，降少了截肢率和患者的病痛，提高了患者生活质量，现报道如下。

1 糖尿病足的认识

糖尿病足（DF）为现代病名，古代文献中并无此病名记载。大部分观点认为糖尿病足属中医消渴并证“脱疽”的范畴，又名“脱痈”“筋疽”。“脱疽”最早见于《灵枢·痈疽》篇曰：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死，治之。不衰，急斩之，不则死矣”。“脱疽”的病因病机早在《素问·逆调论》篇就提出： “营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。《诸病源候论》指出：“脉痹”，则血凝不流，“血得温则宣流，得寒则凝结”；同时指出“脱疽”发病与脏腑、经络及卫气营血功能失调有密切关系[1]。“此因平素厚味膏梁，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮”，《外科正宗》又云“脱疽者，外腐而内坏也……其形骨枯筋纵，其秽异臭难辨，其命仙方难治”[2]。糖尿病足是在糖尿病的基础上发展而来的，表现为形体肥胖或消瘦，多食、多饮、多尿，倦怠乏力，远端肢体麻木、发凉、疼痛，可伴有间歇性跋行，或伴下肢皮肤感觉异常、肌肉萎缩等，严重者伴有静息痛，部分患者远端肢体组织溃烂、感染、坏疽，趾节脱落，形成糖尿病足溃疡。

2 糖尿病足的病因病机研究

糖尿病足的病机不是单一固定的，发病多与湿、热、毒、气血凝滞、阴虚、阳虚、气虚有关，其病变趋势为脉→皮→肌→筋→骨损害的慢性进行性病变[3]。病理产物与心、脾、肾等脏腑功能虚损密切相关，饮食不节、情志失调的内在因素，加之外来邪气的多样性，使之形成了虚实相兼、寒热错杂的病机变化，临床症状复杂多变，既有全身症状等内科方面的表现，又有局部症状等外科方面的表现。其病机有三期之分。早期：气阴亏虚，日久阴损及阳，阳气虚衰，阳虚则阴寒凝滞，气血瘀滞，脉络闭阻，经脉筋骨失于濡养而致。中期：消渴日久则脾气虚弱，气血生化乏源，脏腑功能失常，气血亏虚，不能濡养肢体，气虚血滞，致湿瘀痰毒化生，败坏肢体[4]。晚期：体质素虚，肝肾俱虚，阴津亏损，燥热愈盛而水愈亏，水愈亏而热愈盛，日久则耗伤血中津液，导致血液浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀。或津伤血燥而生风，故皮肤瘙痒，干燥甚至干裂，耗伤血中津液而瘀血内结，故皮肤颜色变黑伴有色素沉着。或肝失疏泄，津血疏布失常或运行障碍，津停为痰，痰在经络，直接阻滞脉中气血的运行，致使局部血滞为瘀。

对于糖尿病足的认识，总体认为其基本病机为“脉络瘀阻”，消渴阴虚燥热，日久耗气，气虚不能行血致瘀血痹阻脉络，久则肉腐成脓而发坏疽，因此“脉络瘀阻”为该病病机关键[5]。糖尿病的脉络损伤是诸多并发症的根源，其形成和发展有着漫长的过程。叶天士曾描述为“久病必治络，谓病久气血推行不利，阴虚而血涩，血络之中必有瘀凝”。络病学说即“久病入络”的学术体系，是中医学理论的重要内容之一，萌芽于春秋战国时期的《黄帝内经》，至汉代张仲景《金匮要略》得到发展，鼎盛于清代并形成完整的理论体系。叶天士的《临证指南医案》提出“久病入络”说与“久痛入络”说，及其理、法、方、药。王清任为清代著名治瘀大家，其许多治瘀名方都受到当时盛行的络病学说的影响[6]。

3 糖尿病足的中医外治法应用

《医学源流》有“外科之法，最重外治”之说。清？吴尚先在《理瀹骈文》也指出：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”说明外用的药物可以根据临床辨证的不同而采用不同的治疗方法，其辨证用药方法与内治的辨证用药方法是相同的，只不过是给药途径不同而已。DF的主要表现是足部局部的异常。因此针对DF“外治”十分必要。中医外治法治疗糖尿病足疗效肯定，近年来已得到广泛应用。中医学认为，久病必虚，久病必疲，久瘀入络。糖尿病足发生发展转化过程中，“瘀”为关键的病机，为疮面难愈合关键。笔者结合《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”等理论[7]，在运用中医“通”法的基础上，强调治“本”，以“通则不痛”为指导思想，提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”观点，确立益气化瘀治疗法则，创立拔毒祛瘀通络膏，将活血祛瘀药直接外用于局部。以“益气化瘀法”贯穿疾病治疗始终，经络疏通，恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。早期配合清热利湿解毒，后期配合补虚活血生肌之品，有助于侧枝循环建立，并通过整体调节而改善局部。

4 病案举例

潘某，男，66岁，于2016年11月18日初诊。主因“间断口干微渴10年，左下肢疼痛1个月，右足第一趾破溃20 d”入院。2个月前因外伤致左足外踝上皮肤擦伤，现已结痂。1个月前出现左下肢疼痛，行走后明显，未予诊治。20 d前因外伤致右足第一趾破溃，创口不愈合，伴流脓，未予诊治。见图1。现症：口干微渴，左下肢疼痛，右足第一趾破溃、伴流脓，纳可，寐可，夜尿2次，大便正常。否认高血压、冠心病病史。既往有明确的2型糖尿病病史。BMI=21.26 kg/m2，左足第一趾甲近端可见1.5 cm×1.5 cm的创面，其中可见坏死组织和分泌物，创面周围红肿。今日复查，空腹血糖13.4 mmol/L，糖化血红蛋白10.8%，血清C肽示空腹2.29 ng/mL、餐后2 h 4.90 ng/mL。endprint

诊断：2型糖尿病、糖尿病右足中度湿性坏疽（wagner3级）。

治疗：①控制血糖： 以胰岛素皮下注射控制血糖并监测三餐后2 h、空腹、睡前共5次血糖，随时调整胰岛素剂量，使空腹血糖<10 mmol/L。②外治法：拔毒祛瘀通络膏药的运用。每日换药1次。方药如下：紫草20 g、苦参20 g、白芷20 g、白蔹15 g、血竭 10 g、穿山甲6 g、乳香15 g、没药15 g、蒲公英15 g、干姜10 g、羌活20 g 、马齿苋20 g、独活20 g 肉桂 10 g、川芎10 g、草乌6 g、川乌6 g。上述药中以植物油炸后加入黄蜡，高温灭菌冷却后制成膏状，以拔毒祛瘀，通络止痛，祛腐生肌。外科常规换药后，将拔毒祛瘀通络膏敷于创面，并延伸至创面1～2 cm，无菌纱布覆盖，绷带包扎。

二诊：2016 年11月27日。患者症状同前，舌脉同前。血糖监测示：午餐后2 h 12.2 mmol/L，晚餐前9.7 mmol/L。继续监测血糖调整胰岛素用量，预防低血糖发生。9 d后，创面坏死组织脱落，可见新鲜肉芽生长，肉芽色苍白，分泌物量少，质稀，见图2。

三诊：2016 年12月05日。口干微渴、左下肢疼痛明显减轻，右足第一趾创面基本愈合，无分泌物，纳可，寐可，二便正常。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。BP：120/80 mmHg。血糖波动在6.6～12.5 mmol/L之间。见图3。

该患者以口干微渴为主症，诊断为消渴病。患者因平素飲食不节，伤及脾胃，脾胃运化失司，聚湿生痰，积热内蕴，化燥伤阴，消谷耗液，发为消渴病。消渴日久，耗气伤阴，导致气阴两虚，气虚日久，无力鼓动血脉，阴虚脉道失于濡润，终致血瘀形成。肺受燥热所伤，津液不能上承于口，故见口干微渴；气血痹阻不通，故见左下肢疼痛，右足第一趾破溃感受邪毒，热盛肉腐成脓。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑皆为气阴两虚挟湿瘀证之象。

5 讨论

笔者结合临床经验通过治疗在内治的基础上适时建立中医外治疗法治疗糖尿病足为主的整体治疗方案。外敷自制拔毒祛瘀通络膏，其中中药血竭能够祛腐生肌、活血化瘀、养血生血；马齿苋、蒲公英、苦参、白蔹：均能化腐生肌、解毒消肿；紫草：清热解毒、活血，乳香、没药：活血逐瘀、通络止痛；川芎：行气活血止痛；穿山甲：消肿散结、祛瘀生肌；干姜、肉桂：回阳而生肌长皮；草乌、川乌：祛风湿、散寒止痛、舒筋活血；羌活、独活：祛风湿、舒筋通络；白芷：祛肿消痈、生肌敛疮。诸药合用清热解毒、活血化瘀、消肿生肌之效，助气血足、脉络充、筋脉养而诸症乃除，共同促进疮疡愈合。

在糖尿病足溃疡治疗方面最为重要的当属病前预防，将病证遏制在萌芽状态，加强患者病情诊断鉴别，确保及早诊断及时治疗。同时在治疗该病需遵循“急则治标，缓则治本”的治疗理念，加强糖尿病足溃疡诱发因素的解决，降低DF致截肢率。该研究通过观察中西医综合拔毒祛瘀通络膏药治疗糖尿病足的临床疗效发现其疗效优于单纯西医，值得推广与应用。同时做到整体与局部兼顾，内治与外治结合，通过多个途径有效改善肢体的血供，延缓血管狭窄闭塞的形成和发展，主动创造在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境，促使则腐肉组织逐渐化脱，新肌渐长，加速创面愈合。

[参考文献]

[1] 朱力，黄德才.近10年中西医结合治疗糖尿病足研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（11）：163-165.

[2] 张来平.中西医结合治疗糖尿病足的进展[J].陇东学院学报，2015， 26（1）：71-74.

[3] 于泽红.糖尿病坏疽46例辨证施护[J].现代中西医结合杂志，2012，21（12）：1348-1349.

[4] 车俊清.糖尿病足的中医研究进展[J].内蒙古中医药，2017（10）：144-146.

[5] 黄天福.中西医结合治疗糖尿病足80例小结[J].中医药导报，2013（10）：123.

[6] 朱建新，朱芳红.从络病学说论治糖尿病足的体会[J].中医临床研究，2011，3（20）：73-74.

[7] 阙华发.糖尿病性足病的中西医结合治疗策略与思考[C]//第十六次全国中西医结合疡科学术交流会论文汇编.西宁： 中国中西医结合学会，2013.

（收稿日期：2017-07-09）endprint