成人气道吸入辣椒皮的支气管镜治疗方式及文献复习

田王斌 谢永宏 金发光 顾兴 王惠琴

临床上常见成人气道内吸入辣椒皮，因其不同于骨头、金属异物等不可透X线异物，吸入辣椒皮后无法在X线片上显示，容易造成误诊，患者往往因慢性咳嗽或CT片上出现了阻塞性肺炎等而就诊，在行支气管镜时发现气道内有辣椒皮而确诊[1-2]。目前公认支气管镜钳取法为气道异物治疗的最方便、有效的治疗方法。近年来在外院以钳取方式未能完全取出辣椒皮或出血而转诊到我院呼吸内镜中心者不少，因此有必要总结治疗成人气道吸入辣椒皮的经验，并进行成人气道异物的相关文献复习，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015年1月至2017年1月陕西中医药大学附属医院及第四军医大学唐都医院就诊的13例气道异物(辣椒皮)患者的临床资料。其中男性5例，女性8例，年龄32～67岁，均喜食辛辣食物，有呛咳史，怀疑有异物吸入，均无下列麻醉禁忌证[3]：①严重心律失常或心肌缺血；不能控制的高血压(收缩压>180 mmHg)；②严重的脏器功能不全；③严重呼吸困难；④对麻醉药物过敏；⑤不能很好配合检查者。有5例患者曾在外院经支气管镜检查但未能将辣椒皮完全取出。以上病例均向家属交代手术风险，签署知情同意书。

二、仪器与设备

Olympus BF-260F电子支气管镜、ERBE Erbokryo-CA冷冻机、ERBE APC-2机、电子支气管镜主机。

三、观察方法

建立 Exell 表格，录入患者的一般临床资料，包括姓名、性别、年龄、症状、CT影像学表现、既往病史、外院操作支气管镜次数及操作方法、本院支气管镜下表现、镜下治疗方法。

支气管镜检查：首先建立静脉通路，常规心电图、血压、血氧饱和度监测。在局麻下经鼻插入支气管镜，逐级观察各叶、段、亚段支气管。发现辣椒皮后以冷冻法取出；冷冻操作方法：冷冻电极经支气管镜活检孔道送入，将探头与异物表面中央紧密接触(避免与周围组织接触)，启动制冷10 s左右，当见到探头与异物接触部位有冰球行成并连成一体时，将支气管镜与冷冻电极及异物一起取出[4]。

结 果

一、患者临床资料

13例患者中，女性5例，男性8例，因样本量少，无法进行统计学比较性别差异。患者均无脑梗塞、脑出血、重症肌无力、食道肿瘤病史，吞咽功能无障碍。症状如下：急性咳嗽(咳嗽<4周)2例、慢性咳嗽(咳嗽>8周)6例、咳嗽伴有胸痛1例、咳嗽伴咯血2例、咯血无咳嗽2例。均有CT报告，怀疑肺炎者8例、肺结核者2例，肺癌者1例、支气管扩张者1例、影像未见异常1例，见表1。

表1 13例气道异物临床特征

二、支气管镜下表现

13例患者均安排了支气管镜检查，安全顺利完成操作，无大咯血、气胸、纵隔气肿、气道痉挛、窒息等并发症。有10例患者可在直视下看见辣椒皮，有3例患者可见肉芽包裹，以冷冻冻取部分肉芽后发现为辣椒皮碎末。其中有5例患者在院外已行支气管镜下异物钳取术，在我院支气管镜下可见辣椒皮碎末和肉芽。异物分布的部位在右下基底段最多，有9例(69%)，其他有右肺中叶1例(8%)、右肺上叶前段1例(8%)、左肺下叶基底段2例(15%)。

三、支气管镜下辣椒皮图像及冷冻治疗见图1：

图1 支气管镜下辣椒皮图像及冷冻治疗的图片；注：A：右肺下叶基底段见异物,有肉芽包裹及脓性分泌物；B：以冷冻探头接触异物，10 s表面形成冰球，随后取出；C：异物取出后见右肺下叶基底段黏膜充血、管腔通畅；D：异物为完整辣椒皮

四、随访

13例患者在术后症状均逐渐减轻，2周～1月复查胸部CT，均提示病变吸收、阴影消散。1月后症状均消失。

讨 论

气道异物是指被误吸入气管、支气管内无法自行咳出的异物，异物的种类多种多样，常见的有动物骨头、鱼刺、辣椒片、植物、瓜子、花生、金属物品、义齿类，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及患者生命，因此属于急危重症范畴[5]。儿童，成人的气道异物多在进食时说笑、打喷嚏、酒醉后吸入。通过检索万方和CNNK数据库，可检索到成人异物的国内外文献1 128篇。上海肺科医院曾报道指出[6]，约75%气道异物未主动提供异物吸入史，多在异物取出后才回忆出曾经有过呛咳史，80%患者在行气管镜检查前被误诊为其他呼吸道疾病，如肺炎、肺癌、肺结核、支气管扩张、支气管哮喘等。成人气道异物常可见辣椒皮，误吸后症状轻微或无症状，故未予重视；而部分医师的警惕性不高，常常忽视对患者误吸呛咳史的询问；辣椒皮不能透过X线，在X线片和CT片上无法显影，因此误诊率高[7-8]。13例患者既往均体健，无吞咽困难病史，有呛咳史，症状主要为咳嗽，但无咳嗽者有2例，术前CT未发现异物，在支气管镜检查后确定为气道内吸入辣椒皮异物，说明辣椒皮吸入后以咳嗽为多见，但也可能不出现咳嗽，在CT上无特异表现，支气管镜检查为其确诊依据。 异物部位在右肺下基底段最多，占69%，与文献中异物好发于右肺下叶的资料相符。辣椒皮吸入气道后如未得到及时诊治，长期留存在气道容易导致肉芽组织紧密包埋，粘附在气道壁，单纯使用支气管镜技术常难以取出肉芽组织包裹的异物，而且出血的危险较大，常需开胸手术[9]。自1998年Thommi等应用经支气管镜冷冻技术成功摘取气道异物以来，冷冻法已广泛用于难取性气道异物的摘取。它是利用冷冻探头局部产生-89 ℃超低温，探头接触异物后使异物内的水分凝固成冰态，探头与异物粘连成一整体，从而一起取出[10-12]。

国内自1954年开展支气管镜以来，支气管镜技术逐渐得到重视和发展，目前在全国二级甲等以上的综合医院中已100%开展了支气管镜检[13]，在气道异物的治疗上，最早通过硬质支气管镜摘取，因其对气道的损伤较大，近20年来随着可弯曲支气管镜的普及，以及有关器械如鳄鱼齿钳、网篮等不断出现，异物钳可通过支气管镜活检钳道插入直接钳取异物，因此异物钳取方式是治疗气道异物最常见的方式，经纤维支气管镜摘除气道异物已成为首选治疗方法，已经基本替代硬质支气管镜用于取出气道异物[14-15]。临床中以普通钳取方式容易将辣椒皮夹碎而掉入更深细小支气管中，或因长时间辣椒皮停留在气道内，周围形成肉芽包裹，异物钳取出时容易出血[16]。本组13例患者有5例在外院经异物钳法未能完全取出辣椒皮，且将碎片落入下级支气管中，说明临床医师对辣椒皮吸入气道后的治疗方法尚有认识不足。我们的经验及操作要点如下：①当镜下发现气道内有辣椒皮时，推荐采取冷冻法；②若镜下未见辣椒皮，仅能看见肉芽，可以活检钳耐心钳取异物周围的肉芽组织或坏死物，也可加用氩气刀电灼周围肉芽组织，待异物暴露后再以冷冻取出;③冷冻探头应置入异物的中心位置，冷冻时避免触及周围组织;④异物所在的支气管若在亚段，需准备外径4.0 mm的超细支气管镜(BF-260F)。本组13例患者采用冷冻法顺利完整摘取气道异物(辣椒皮)，无1例破碎后掉入下一级支气管(管径更细小)说明冷冻法在吸入气道异物(辣椒皮)的摘取中具有明显的优势，可避免开胸手术，减少患者的痛苦，减轻患者的经济负担，值得临床推广。

1 Stern Gurney. 国际权威影像鉴别诊断丛书:影像专家鉴别诊断胸部分册[M] 北京: 人民军医出版社, 2012: 6-50.

2 Parida P, Nirmal N, Gopalakrishnan S, et al. Factors predicting early diagnosis of pediatric laryngotracheobronchial foreign bodies[J]. Otolaryngol Pol, 2015, 69(6): 45-52.

3 王洪武, 金发光, 柯明耀. 支气管镜介入治疗[M]. 北京：人民卫生出版社, 2012, 266-275.

4 刘志光, 吴怀球, 张卫东, 等. 经支气管镜应用冷冻法及氩气刀摘取成人难取性气道异物[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(9): 968-970.

5 刘同刚, 顾兴, 张贵和, 等. 无痛支气管镜取婴幼儿支气管异物的应用价值[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2014, 22(5): 67-68.

6 苏奕亮, 周瑛, 李秋红, 等. 成人支气管异物三例报告并文献复习[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(5): 484-489.

7 陈平, 周锐, 陈燕. 呼吸疾病诊疗新技术[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 96-105.

8 李时悦, 何颖, 迟峰. 经可弯曲支气管镜应用冷冻方法摘取难治性气道异物[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(9): 641-642.

9 Panda SS, Bajpai M, Singh A, et al. Foreign body in the bronchus in children: 22 years experience in a tertiary care paediatric centre[J]. Afr J Paediatr Surg, 2014, 11(3): 252-255.

10 Duan L, Chen X, Wang H, et al. Surgical treatment of late-diagnosed bronchial foreign body aspiration: a report of 23 cases[J]. Clin Respir, 2014, 8(3): 269-273.

11 刘志光, 吴怀球, 张卫东, 等. 经支气管镜应用冷冻法及氩气刀摘取成人难取性气道异物[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(9): 968-970.

12 刘伟, 谢永宏, 顾兴, 等. 电子支气管镜下冷冻及氩气序贯治疗增殖型支气管结核的临床疗效分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2016, (9): 17-19.

13 袁小玲, 侯襄河, 高绍衍, 等. 纤维支气管镜对不典型支气管异物的诊断及治疗评价[J]. 中国内镜杂志, 2005, 11(1): 93-94.

14 李瑛, 胡成平, 肖奇明, 等. 我国中南地区244例成人气管支气管异物特点分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(1): 72-77.

15 丁赞, 李娜. 1 050例气管支气管异物临床诊治分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 26(20): 936-938.

16 Hegde SV, Hui PK, Lee EY. Tracheobronchial foreign bodies in children: imaging assessment[J]. Semin Ultrasound CT MR, 2015, 36(1): 8-20.