论保险理赔中第三方制衡机制的建构

董培雯

摘要随着我国保险业的持续高速发展，财产保险中出现的保险合同纠纷中理赔纠纷异常突出。近年以来，理赔问题成为保险消费者一直关注的焦点，其中，“理赔难”的问题在各类保险消费投诉案件中位居首位。如何有效解决我国财产保险理赔难的问题，促进保险市场的良性发展是亟待研究的问题。本文从保险理赔难的现状入手，通过分析财产保险中理赔难问题的原因，提出建立第三方机制解决这一问题的观点，并就如何建立第三方制衡机制进行了制度设计。

关键词财产保险 理赔难 第三方制衡机制

《中国保监会关于2015年保险消费投诉情况的通报》（保监消保（2016）7号）中统计，在2015年，我国保监会及各保监局接收到的30978件有效投诉事项中，其中涉及保险合同纠纷类投诉有26931件，占总投诉事项的86.94%；涉及保险公司违法违规的投诉有3946件，占总投诉事项12.74%；涉及合同纠纷投诉有51件，占总量的0.16%：涉嫌中介机构违法违规的投诉有50件，占比总量的0.16%。结合数据分析，主要原因是消费者对保险公司的拒赔不认可，其中包括不属于理赔范围、病患投保、与投保时所述不同等理由，也有消费者反映在理赔时存在材料繁琐、处理时效长等问题。很多种原因都有可能导致理赔难的问题，探其究竟就是目前中国在保险理赔制度方面存在较大的缺陷。

一、我国保险理赔难现状

近年来，随着我国保险业的发展，许多保险公司为了谋求生存和发展空间，存在普遍的重业务、轻管理的倾向，从而造成理赔风险逐年增大，以及保险资金大量流失，严重影响了我国保险业的健康发展。根据统计，2015年上半年，保监会统计收到的财产保险公司的保险合同纠纷中存在的问题，其中理赔纠纷仍然异常突出，一共收到投诉有13851件，占财产保险合同纠纷总投诉量的96%。保监会指出了当前我国的保险理赔服务中存在的诸多问题，并且强调这些问题已经难以适应我国财产保险业快速发展的新要求，甚至成为制约我国财产保险业可持续发展的瓶颈。

二、我国保险理赔难问题的原因分析

造成保险理赔难的原因是多重的，既有现实因素，也有制度因素，下面着重从四点进行分析：

（一）保险公司与投保人的力量不对等

保险公司对理赔对信息掌握程度高，具有对保险合同的制定、解释的权利。如果在保险合同的签订过程中保险公司没有履行明确说明的义务，造成信息不对称。而投保人对理赔程序、需要的理赔资料不太清楚，或存在误解。在保险事故发生后索赔时存在茫然状态，甚至有的投保人因索赔资料的收集不完整或根本缺少有效证明材料，而造成理赔困难。

（二）投保人维权成本过高

投保人缺乏必要的保險知识，会让理赔程度加大。由于不了解具体的理赔流程，往往认为发生事故应该马上进行理赔。而理赔案中可能并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

（三）专业人才缺乏

保险作为专业性较强的行业，需要专业化的人才队伍。

第一，保险销售需要专业的金融人才。由于我国保险行业发展时间较短，我国保险公司招聘的销售人员大多数是无业人员，不具备专业的知识，连他们自己都未必掌握其销售的保险产品的要点及风险格式条款，因此在销售过程中难免会出现误导消费者，或者核保不严的现象，为将来投保者申请保险理赔留下许多隐患。

第二，保险理赔需要专业的人才，对于在估计损失、评定损失、审核材料、诉讼等方面的工作人员应当具备相对应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力的人。而目前的理赔人员大多数不具有这种专业知识和能力，且办事效力低下。当出现复杂的理赔案件时，一般难以作出正确的判断。

第三，目前保险理赔市场中还存在非专业的中介人士（俗称“黄牛”）在活跃，其本身也不具有专业保险理赔基础知识和法律基础知识，不具备法律服务素养，导致市场比较混乱。非专业的中介人士从接案到最后咨询收费等一系列的操作并没有规范的操作流程，都是各自为伍。部分作为提供咨询服务一方的律师只专注于诉讼服务这—块，并不能够做到从申请理赔开始到执行理赔全过程参与。

（四）对保险公司的定损过程和结果缺乏有效的法律监督

我国相关保险理赔法律法规不健全，因为我国保险业发展时间较短，对于保险理赔方面的法律、法规、条例十分分散，部分条款已经难以适应社会发展新形势的需要，与保险业的发展步伐不协调。在当前的保险理赔规定中，仍然还有很多方面并没有被完全纳入管理范围内，例如保险理赔涉及到的鉴定机构、部门，如医院、公安部门等都没有相应的法律规定为保险理赔提供证明的义务和责任，导致这些机构办事效率低下或者拒不履行不配合，以至于拖延了理赔调查取证的时间，一定程度上增加了理赔的难度。有些机构甚至钻法律的漏洞，利用自己的专业地位为申请理赔者提供虚假的证明，这种行为既损害了保险公司的利益，也损害了保险市场的持续发展，同时还扰乱了保险市场的秩序。

三、构建第三方制衡机制的必要性及现实意义

如果放任保险理赔难的问题发展，那么整个行业的发展就将步入恶性循环中；其后果就是，整个保险行业必将萎缩；这也与国务院最近颁布的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的精神相背离。综合本文所分析的原因，体现的主要矛盾还是由于传统的理赔管理与现代的服务模式快速发展不相适应。在传统的理赔模式下，保险公司对理赔的各个环节实行大包大揽，随着保险业务规模的不断扩大，专业的理赔人员队伍也必须相对应的快速发展。高额的人力成本支出对于在竞争激烈的市场中已经将保险价格一降再降的保险公司来说难以为继。从另一个角度来说，在传统理赔的模式下，由于缺乏独立的第三方的制衡机制，保险公司若想要加强对理赔的管控，就只能采取集中理赔权限、增加管控环节等手段，但这一方式势必会影响理赔时效的提高。因此，就需要在保险公司和客户博弈之间，有比较专业的第三方力量的出现，才能缓解目前保险公司与客户之间的针锋相对的现状，改变她们相互之间力量对比，为解决理赔难找到突破口。建立第三方制约机制能有效的解决财产保险中出现的理赔难的问题：

第一，有利于调整市场所需的专业性资源。针对市场上频繁出现的没有专业知识的保险理赔中介人士（俗称“黄牛”），如果拥有专业的团队，拥有专业的理赔人员、资深的律所导师，相信团队能从专业性方面给予申请理赔者更多的帮助，提供专业的对接平台。

第二，有利于规范保险理赔市场。目前存在的中介市场存在不规范性，出现大量问题，从接案、咨询、提供意见、收集证据材料、案件转介、判决、执行、收费，没有规范的操作流程，阻碍了案件的进度发展，使理赔者的利益不能较好的实现。为了更好的保护被保险人或受益人的利益，规范市场，使整个社会受惠受益，投资专业团队更具有效性，在制定规范的操作流程的同时也提高了市场的正规性。发挥保险功能，实现其社会意义及经济意义。

四、保险理赔中第三方机制的建构路径

保险业务不断发展的同时，保险事故的发生数量也不断增多，而理赔难的问题也急剧增多。笔者认为在保险公司和客户博弈之间，应构建比较专业的第三方机制，以有效缓解目前保险公司与客户之间针锋相对的现状，平衡二者相互之间的力量对比，为解决理赔难找到突破口。

（一）第三方机制的主体

笔者认为，建立“保险理赔咨询服务公司”作为第三方机制的权利义务主体，是解决保险理赔难的有效措施。首先，保险理赔咨询服务公司可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代辦相关手续。第三方制衡机制主体在合同订立过程中的提前介入将在一定程度上减少保险纠纷的发生。其次，该主体不需要依赖保险公司存在，更不需要从保险公司手中拿取佣金，即接受保险客户的委托，为保险客户提供专业知识服务。其不属于保险中介的角色定位，这与保险代理人、保险经纪公司、保险代理公司不一样，确保了它作为第三方的独立性。保险理赔咨询服务公司的人员主要由理赔方面的专业人士构成，并通过与律师事务所、会计师事务所等专业机构的合作共同完成相关工作。

（二）第三方机制的运行机制

从业务方面，设定一套完整的服务方流程，根据不同客户需要将服务类型的分三挡，根据需求参与理赔全过程。服务类型分为一档服务：提供咨询意见；二档服务：提供咨询意见、协助诉讼、帮助收集证据准备诉讼材料等；三档服务：参与诉讼、代理理赔。保险事故发生，申请索赔者在向承保保险公司报案后可向保险理赔咨询服务公司咨询相关意见，或者在事故发生后直接向公司报案，由公司工作人员陪同参与整个理赔过程，协助报案，提醒顾客收集好相关理赔资料证据材料。将相关的资料准备齐全后，即可到当地保险公司柜面申请办理理赔。若过程中与保险公司意见不一则准备材料进行诉讼，代理理赔。

对于目前市场收费标准不一，服务质量不高，以营利为目的的“黄牛”此起彼伏，使申请理赔者既不能用合理价钱维护权益，又不能得到较好的服务。为了确保第三方机制的独立性和客观性，其本身并不以盈利为目标，在法律性质上属于公益性法人。保险理赔咨询服务公司应秉承以公益为目的的初衷，提供专业的对接平台，在保险理赔咨询服务中不乱收费，制定完整的收费方案，仅在保障公司运营的情况下收取一定的基本费用（成本费、人工费等）。不以营利为目的，也可以更好地维护社会利益，保障申请理赔者的权益，使客户的诉求可得利益最大化。