医疗控费背后的困境

文/隗延章

临近2017年年底，从贵州、四川等省传出“医疗耗材限用”的消息，医疗界从业人士对此纷纷叫苦不迭，并引起舆论的普遍关注。为此，记者采访了有关省份的医生、国内医药营销行业人士和医疗政策专家。通过调查、采访发现，这次控费、“限耗”风波，不仅对医院、医生和患者各方面均有影响，而且，“限耗”背后种种试图挤压医疗费用水分的政策是否真正奏效，也成为引人思考的问题。

紧急控费下的医生

周青听到控费政策时正在医院上班，他的第一反应是，“有点儿荒唐，觉得这个 (政策)有点儿太‘霸王’了。”周青是贵州省某三甲医院的骨科医生，已经从事医疗工作11年了。

在他的印象中，这次控费的力度是多年来最严格的一次。其中，限制部分耗材的使用，是控费的方式之一。比如，周青所在的医院要求，能用国产的耗材尽量使用国产的；能用普通丝线，就不要用蛋白线等价格高的缝合线。

周青承认，控费前确实存在过度治疗的情况——医生会尽可能地开药，尽量使用价格高的耗材，以提高科室和个人的收入。但年底的这拨紧急控费措施，却也造成了医疗服务水准下降，“说倒退了5年-10年，是不过分的。例如缝合环节，普通丝线和蛋白线都能起到缝合作用，但效果却有所不同。”周青说，比如一些女性的伤口是在脸上或者额头，相比丝线，如果使用蛋白线会让疤痕小很多。此外，相比蛋白线，丝线需要拆线，患者要跑两次医院。

在周青看来，国产和进口耗材的质量普遍存在差别。比如，髋关节和膝关节置换手术中的假体，相比进口假体，国产假体的骨长力(假体与骨头相互生长、匹配的能力)、耐磨度和使用寿命都要更差一些。

此外，限定高值耗材还会影响手术效率。周青举例说，如果不用切割吻合器，在切除肺大泡手术时，开胸、反复检查找到肺大泡至少要三四个小时。而如果使用切割吻合器，打个小孔进去，切下来就完了，可能只需要一个小时。时间短，对病人损害小。

“手术时间长，意味着麻醉时间长。麻醉对人体生理环境的损害是难以估量的。原则上来说，肯定是麻醉时间越短，对人身体的损害越小。”周青说，麻醉时间长实际上会增加麻醉的费用，“全麻可能每小时几百元到一千元钱”。但他承认，即便如此，不使用切割吻合器的手术，总体费用还是会更低。“一把切合吻合器就要五六千元钱，加上两三千元钱的钉子，可能要近一万元。”

限定使用高值耗材，至少在短期确实能减少耗材的费用。像前述的高值耗材，蛋白线要几百元，而丝线只要几元钱一包；进口髋关节、膝关节假体至少要4万元，国产只要2万多元。

周青称，虽然院方要求限用耗材，但也并非绝对不能使用。按照医院的要求，根据患者的病情，必须使用高值耗材的，可以向院方申请，审批流程需要半天左右。另外，如果患者愿意自费使用进口耗材，而非走医保，也可以使用。

按照周青的说法，控费后医院的住院病人数量减少了许多。此前他所在的病区除了70余张病床外，还要在走廊加床10张-20张。自从控费以后，走廊的病床已经撤走了。“如果多收病人的话，费用就控制不住了。”

支付环节的较量

实际上，国家层面对控费的要求，早在2011年便已提上日程。2011年5月，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，鼓励医保部门探索总额预付支付方式。

2012年，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出要在全国范围内积极推行总额预付、按病种付费等新型付费方式。

上述两个政策的背景是医疗费用近十年的高速增长：2003年-2011年间，国内公立医院医疗收入年增速达20%左右。医疗费用高速增长的原因之一是医保覆盖率的提高。2011年，卫生部时任部长陈竺在国新办举办的新闻发布会上称，城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿，覆盖率达95%以上。

这次紧急控费的指标压力则直接来源于2016年6月国家卫计委出台的《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，其中明确要求各地将医疗费用的年增长率控制在10%以内。

贵州省卫计委在2017年10月19日发布的《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》显示，贵州省2017年185家公立医院1月-8月的医疗收入较去年增长了18.05%。

对于贵州省医疗费用的较高增幅，从事医药营销近20年的业内人士刘谦猜测，可能与2016年新农合与城镇医保的合并有关。“合并了，农村这块的(医疗)水平就提高了。像贵州这种经济相对落后的地区，肯定开销会更大的。”

贵州省人民政府办公厅在2016年12月出台的《贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》显示，新农合需在2018年1月1日前完成市级统筹，县级新农合历年结余基金2017年12月底前全部归集市(州)。

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏称，“一般来说，这种情况一方面是患者支付能力提高，另一方面是医保宽松。贵州在‘两保合一’过程中，新农合转向人社部门，但它的政策文件也没有明确让人社部门尽快接过来，所以我怀疑卫计委是不是在突击花费新农合的经费。”

周青称，医院控制总额费用的方式，主要是将目标层层分解到科室，再由科室把控。这在朱恒鹏看来，有违保险本身的“大数法则”，他解释说，“参保人数越多，风险分散程度就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子分散风险的能力就弱了。”

而在医保支付环节，更为先进的控费方式是按病种付费和DRGs付费。按病种付费是指，每一个病种确定一个医保报销上线，其余由医院承担。而DRGs则是世界上公认最为先进的精细化控费方式，即根据患者年龄、性别、诊断、住院天数等综合因素，科学确定报销上限。

周青称，他所属的贵州省某三甲医院并未采用DRGs付费，按病种付费也仅仅集中在少数疾病上。“可能占总体患者比例的1/10都不到。”

在周青看来，困难有二：一方面，一些疾病谱较复杂的疾病，按病种付费技术上比较困难，“现在拿出来做单病种付费的疾病，都是步骤比较简单的，比如阑尾炎手术。”另一方面，医生对于单病种付费没有积极性。原因在于，科室的收入是年底医院考核的重要指标，单病种付费会降低科室收入。“医生是不愿意把太多疾病拿出来做单病种付费的，现在都是拿一些本身花费就不高的疾病做单病种付费，以应对上面的政策。”周青称。

医院对于医生的考核，有看似矛盾的两方面：一方面希望医生创收，另一方面要达到国家控费要求。“最终对医生利益最大化的方式，便是尽可能地创收，同时将费用增长率恰好维持在控费政策划定的10%。”周青称。

这与中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏的观察一致，他认为，最核心的问题在于公立医院的垄断地位。“医保能付多少钱、患者能自费多少钱，对于这些钱，(医院)会全部掏光，什么付费方式都不解决问题。其他地区试点按病种付费、DRGs付费，结果也都是如此。”

此外，朱恒鹏也提到技术上的不成熟，“卫计委一直没做标准的诊疗路径，没有标准的诊疗路径，则按病种付费就很困难。”但他也强调，“技术问题并不是主要的”。

“触及利益比触及灵魂还难”

贵州省卫计委、发改委、人社厅等五部门在2016年6月联合发布的《关于印发贵州省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》(以下简称《实施方案》)中提到颇多控费措施，其中一条为：对于用量大、金额高，多家药企生产的非专利药品采用省级药品集中采购。

在医药营销业内人士刘谦看来，这不可能降低药品的价格，“药品的招标也搞了有十几年了，你觉得药品价格降下来了吗？没有降，它也降不下来，你假如降了，那药企就换一种规格、换一种剂型，稍微改头换面，又搞了一个高价的过来。”

而朱恒鹏认为，省级集中采购反而带来更多腐败。“如果药企能够把一个省数百家公立医院的院长、副院长、药剂科主任拉下水，能够把十来个市级招标办拉下水，为什么就不能把省招标办那十多个人拉下水？”

对朱恒鹏的上述观点，也有人提出质疑：纪检部门监督十来个招标办工作人员，岂不是比监督上百名医院管理者更容易？

朱恒鹏对此回应称，“这个质疑成立的前提是，实施政府集中采购制度以后，纪检部门只需要监管招标办，不需要继续监管医院管理者和医生。而事实上，实施集中采购以后，医药公司的公关对象除了医院管理者和医生，又增加了招标办和管着招标办的官员。”

朱恒鹏的调研也佐证了省级药品集中采购的无效，其论文《管制的内生性及其后果》称，2009年-2010年各省份实施的药品省级采购招标中，中标药品的价格不仅没有下降，反而大多数明显高于此前基层医疗机构的采购价。

此外，省级集中采购还会导致地方保护主义，使政府偏向本地药品、耗材企业。周青称，“比如生理盐水，在贵州省内医院的采购系统中既有四川的，也有贵州的，但四川的生理盐水总是处于所谓无货状态。”

《实施方案》还提到了“将药占比降至30%，耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鹏看来，“这无非就是逼着医院和医生通过其他环节盈利。比如，医生可以增加检查项目或提高其他费用，从而通过‘加大分母’的方式来实现药占比、耗占比的降低。”

降低药品或耗材占总医药费的比例这种管控方式并不新鲜。朱恒鹏在走访医院、医生、社保官员中发现，控制药占比不但没有降低反而推高了患者的总体医药费用。比如，某疾病原来的医药总费用是8000元，药品占6000元，耗占比75%。政府曾将药占比的规定为不能超过50%，那么，很多医生的做法是，增加4000元的检查费用，将总费用推高至1.2万元，从而使药占比降至50%以下。“为什么管制前医院不直接收1.2万元？因为现有的医疗服务是不完全竞争市场，尽管竞争有限，但存在的一点竞争使公立医院不能把价格推高到1.2万元。”

同时，根据经济学中的“棘轮效应”(指人的消费习惯形成后具有不可逆性，易向上调整，不易向下调整)，引入“药占比管制”以后，医生均不会通过减少药品收益满足管制要求，而只会提高检查费用。最终，朱恒鹏得出了颇为黑色幽默的结论，“管制的引入消除了本来就有限的竞争，起到了促成‘价格联盟’的作用，医院想做却做不到的事情，政府帮他们做到了！”

除了集中采购和控制药占比、耗占比外，记者还向朱恒鹏询问了近年医改所采取的“两票制”“耗材网上阳光采购”“省级集采联盟”等管制方式，他认为，这些管制无一例外，“都不会增加权力寻租难度，不能减少商业腐败，不会降低药品和耗材的价格”。

2017年12月28日，记者向贵州省卫计委发去采访函，了解此前历次管制政策的执行效果。该省卫计委宣传处称，已安排至各部门准备材料，将会书面回应。然而三天后，对方称无法提供材料回复记者的采访。

早在2011年，朱恒鹏就对公立医院的种种弊病提出了系统性的解决方法，其中核心的部分是：解除公立医院垄断地位，放开医疗服务价格管制。如今他说，“公立医院的问题，一时半会儿解决不了。困难一方面在于观念陈旧，另一方面是，固有的利益格局难以打破。”对医疗行业的现状，他引用李克强总理曾经说过一句话：“触及利益比触及灵魂还难。”