新医改第十年，仍处于深水区

与巨额财政投入相伴的，是卫生总费用的迅速上涨。居民实际自付费用也增加了，“医保报销的费用不足以抵消增加的费用”。

“分级诊疗这个方向肯定是对的，但短期内马上下沉到社区并不容易，因为家庭医生还是比较缺。”

“只要医院还在创收，所有改革成效都会被抵消掉。”

“怎么保证医务人员有合理的收入，这个很重要，毕竟医生是医改主体。”

南方周末记者 柴会群 谭畅

南方周末实习生 郑可书

2018年是新医改推进的第十年。2009年3月，以中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，新一轮医改正式启动。

2016年8月，在时隔20年后召开的最高规格的全国卫生与健康大会上，中共中央总书记习近平强调，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。

作为一项世界性难题，中国的新医改取得了哪些成绩，还有什么不足，民众获得感如何？南方周末记者采访了全国两会部分代表委员和相关专家，对过去9年的新医改进行了回顾和梳理。

代表委员：医改“永远在路上”

新医改启动时，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”的近期目标，和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

9年过去了，两个目标的实现程度如何？被问及这个问题时，全国政协委员、北京大学医学部主任助理吴明表示“太难回答”。

“10年了，（有人会问）抗战都胜利了，你们到底做了什么？”吴明说，“（我们）确实在做，包括公共卫生之类，那都是世界上独一无二的……还有大范围的公共健康干预，那都是别的国家做不到的。”

吴明认为，一方面，医改9年来取得了很大成效，比如建立了全世界最大的医疗保障网，在制度层面实现了十几亿人的全覆盖；但另一方面，医改所要解决的问题是几十年长期积累的，涉及方方面面，影响因素众多，解决起来还需要一个过程。

全国政协委员、北京市卫计委原主任方来英认为，新医改“当然成功”。不过，他用“永远在路上”来形容医改进程，“还有许多问题亟待解决”，“历史仍然是螺旋前进的”。

全国人大代表、丹东市第一医院副院长金京哲也认为，医改“永远在路上”。他说，“看病贵、看病难”问题已在很大程度上得到解决，因病致贫现象比以前少了，但也还存在一些问题，如公立医院如何保证公益性，如何让最底层的老百姓花最少的钱治好病。

2018年3月2日下午，全国政协十三届一次会议大会新闻发言人王国庆在回答记者提问时，肯定了新医改取得的成绩，也坦承面临很多问题和难题，如“看病难、看病贵”问题还没有根本解决，很多社区医院还没有成为“身边的医院”，过度用药现象依然存在，骗取国家医保资金事件时有发生。

“老百姓的获得感是有的。”北京大学中国健康发展研究中心主任李玲长期研究医改问题，她在接受南方周末记者采访时认为，新医改取得了不少成果，特别是新农合推动后，对农民的就医改善比较大；但对比政府财政投入的力度，这种获得感“还有距离”。

对于“看病难”，李玲认为主要还是体现在看病“无序”上，“搞不清楚去找谁看，一有病直奔最好的医院，找最好的大夫，肯定难。”而“看病贵”主要是因为医疗费用上升速度太快，虽然报销比例在增加，但老百姓的个人负担仍在加重。

李玲特别提到春节前传播甚广的《流感下的北京中年》一文，“（作者）就是我们北大的毕业生，在金融机构工作，年薪非常高，就因为一场流感被打回原形。”李玲说，“那个文章让整个中等收入群体人心惶惶，没有安全感了。”

政府投入加大病人负担未减

9年前的新医改，是在“政府投入严重不足”的舆论背景下启动的。

据公开报道，新医改启动后，政府加大财政投入力度，三年内计划新增财政投入8500亿元人民币，其中主要用以补供方（即医疗机构）。医改前四年，政府财政对医疗卫生的累计投入达2.24万亿元。

此外，2016年，由世界银行牵头对中国所做的一份医改研究报告（以下简称“世行医改报告”）显示，2000年以来，政府公共财政对卫生投入的增长率高达15%以上，遥遥领先于包括美国、日本、英国等在内的42个国家和地区。医疗卫生支出占政府财政总支出的比重，从2010年的6%提高到2015年的6.8%。

而对于“政府投入”如何定义，学术界存有分歧。医改研究专家、中国社科院研究员朱恒鹏曾撰文认为，中国庞大的社会医疗保险属于强制缴纳且专款专用，与税收并无本质区别，理应与政府的财政支出一起计入医疗公共投入。

按照朱恒鹏的计算方式，中国的公共卫生投入并不低。以2007年为例，政府财政对卫生服务的投入占卫生总费用的比例不到20%，但如果计入医保等社会支出，公共卫生总支出则占到卫生总费用的一半以上。

据朱恒鹏介绍，新医改前8年政府在医疗卫生方面的财政总投入为8.7万亿，加上医保，公共卫生的总投入达15万亿。他在一篇文章中写道：“中国政府对于医改的投入不是太少，而是太多了。”

与巨额公共投入相伴的，是卫生总费用的迅速上涨。国家卫计委的数据显示，2016年全国卫生总费用为4.6万亿元，占GDP的6.2%。这一比例仍远低于美国（18%），但已超过新加坡和香港地区。而美国的医疗被世界银行行长金墉认为并不成功，其医疗支出中30%-40%的费用都是不必要，甚至是有害的。

世行医改报告称，过去二十多年间，中国卫生总支出增长至原来的14倍，年均增长超过17%，大大超过同期GDP增幅。报告称，如果不进行深化改革，到2035年，中国的卫生支出占GDP的比重将达9%以上。

“上升得实在太快了，太可怕了，”李玲说，“医疗费用是社会成本，从美国的教训可以看出来，医疗费用上升这么快，经济增长的成果都被它吞噬掉了。”

世行医改报告还指出，虽然自付费用在卫生总费用中的比重从2001年的60%大幅下降到2014年的31%，但因为卫生总费用的上升，“实际自付费用也增加了”，“医保报销的费用不足以抵消增加的费用”。

朱恒鹏的研究也显示，农村居民个人自费的医疗费用、医疗保健费用（包括自费买药、买保健品等）占家庭消费总支出的比重，从2009年的7.2%提高到2017年的9.2%；城市居民的费用比重虽经历了一次下降（2009年-2013年），但2016年又恢复到了2009年的自费负担水平。

“控费”成为新医改后期的重要内容。2015年10月，国家卫计委、国家发改委等五部门专门下发文件，要求控制公立医院医疗费用的不合理增长，并将其作为深化医改的重要目标和任务。2017年4月，国家卫计委等七部门发文，要求2017年全国公立医院医疗费用的平均增长幅度控制在10%以下。

5亿家庭医生争议背后：分级诊疗尚未实现

2017年12月，新华社一则“我国超5亿人有了家庭医生”的消息，使得“家庭医生”一词更广泛地进入公众视野。

在新医改中，建立分级诊疗体系、实现有序就医是一项重要任务。而家庭医生被认为是实现分级诊疗的关键。

家庭医生也被称为全科医生。在英、美等发达国家，民众大都有自己的家庭医生，后者被形容为民众的“健康守门人”，同时对政府控制医疗费用也至关重要——病人看病首先要找家庭医生，只有病情严重时才到医院，且须经家庭医生转诊。全国政协委员、北京西苑医院副院长徐凤芹告诉南方周末记者，国外的一些大医院就没有门诊。

“分级诊疗是中国人原创的，国外学的我们，农村的赤脚医生，城市里的厂医，其实就相当于现在的家庭医生，”李玲说，“咱们自己把它丢了。”

过去，在市场化导向下，中国曾经的分级诊疗体系被打破，基层医疗机构服务能力严重削弱，民众无论大病小病都习惯到医院特别是大医院看，形成“大医院人满为患、基层医院门可罗雀”的状况。新医改的初衷之一，就是强化基层医疗机构，进而重建分级诊疗体系。

在新医改中，基层医疗机构曾推行“收支两条线”改革，即医院收入全部上收政府，开支则由财政拨款，由此保证医疗行为不受经济利益影响，让医生专心看病。但据一位当年深度参与新医改讨论的专家介绍，推行收支两条线后，因为在实践中“管得过死”，医生的积极性没有被充分调动起来，反而有更多患者往大医院跑。

“医生干多少活都拿这么多钱，他（她）有积极性吗？而且多跟病人接触的话还有医患矛盾，所以医生在这种情况下能不看就不看，能看轻的就看轻的，稍微重一点就告诉病人说对不起我看不了，说你别耽误了，那病人一听吓死了，赶紧跑大医院去了。”吴明向南方周末记者解释。

医院管理专家、原广州军区联勤部研究员阎惠中认为，收支两条线推行不利的主要原因是医务人员薪酬制度改革不到位。“收上去容易，支出不好办。发给医生多少钱？标准不好定。把它100万收上去了，给它50万还是70万？搞不下去了。”

徐凤芹告诉南方周末记者，现在有的社区医院已经“开了口子”，试行绩效制，不再搞收支两条线。但有的病人还是喜欢到三甲医院看，看完了再到社区医院开药，“社区医生忙着开药呢”，“（病人）血压高了（社区医生）控制不了了，又去三甲医院了”。

不过，徐凤芹也看到好转的迹象。据其介绍，作为一家三甲中医院，去年西苑医院的门诊量前所未有地下降了10%。徐凤芹分析发现，门诊量减少最大的是呼吸科，说明“看感冒的少了”，而“看心脑血管病的，看肿瘤的病人多了”，“三甲医院干三甲医院（该干）的事了”。而这种现象并非仅仅出现在西苑医院。徐凤芹介绍说，据不完全统计，北京市所有三甲医院去年的门诊量平均减少了12%。

“分级诊疗这个方向肯定是对的，但短期内马上下沉到社区并不容易，因为家庭医生还是比较缺。”金京哲对南方周末记者说。

公立医院改革：逐利机制破除难

新医改由三部分组成：医疗卫生体制改革、医药流通体制改革和医疗保障制度改革。其中，公立医院改革被公认为是医疗卫生体制改革中的重点和难点，主题是遏制“创收”。

“只要医院还在创收，所有改革成效都会被抵消掉。”李玲对南方周末记者说。据她介绍，公立医疗机构创收现象始于上世纪八十年代，当时的大环境是改革开放初期，国家财政困难，医疗卫生要为经济改革让路，学校、医院等都要创收，是特殊时期的一个短期政策，“后来学校都不创收了，只有医院还在创收”。

医院创收主要是通过将医生开单与个人收入相挂钩作为手段。1988年5月17日，原卫生部机关报《健康报》头版头条刊文认为，“创收提成”是提高医务人员待遇的可行办法。广东省卫生厅原副厅长廖新波认为，公立医院创收提成的“号角”是从这里吹响的。

新医改启动之初，公立医院的创收提成机制已经运行了20年。而公立医院如何改革，也成为新医改面临的焦点问题。

据前述不愿透露姓名的医改研究专家透露，新医改启动前，也曾打算在公立医院中实行收支两条线，但受到医院特别是大医院的反对，而政府能否负担大医院的开支也是问题。最终，收支两条线改革仅在基层医疗机构中实施。

2015年4月，中央全面深化改革领导小组第十一次会议首次提出“破除公立医院逐利机制”。《经济日报》评价此举为“直指公立医院改革的核心”，是“解决群众‘看病难、看病贵的关键”。

而在李玲看来，实践中破除公立医院逐利机制的主要动作是，取消医院的药品加成。但此举只是取消了“以药养医院”，在医生层面上没有变，公立医院的逐利机制也没有变，“开药的是医生，而医生那支笔的激励机制并没有变，药品回扣照样存在，同时检查费用上去了”。

据李玲介绍，药品加成政策从上世纪50年代时就有了，医院通过药品加价15%来弥补各种成本，但到上世纪80年代之前医院都没有开大药方，因为那个时候的医院是真正的公立医院，运营是由财政保障的。

薪酬改革：多少才算合理？

为破除公立医院逐利机制，相关部门明令严禁医院给科室和医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

在李玲看来，在强大的利益驱动机制作用下，这样的措施起不了多大作用。

她认为，医务人员应该由国家养起来，收入要远高于公务员，这样在看病的时候才不会想着开这个药能赚多少钱，做这个检查能赚多少钱。

据阎惠中观察，通过近几年来的医改，医院“开单提成”的问题“解决了一点”，但还没有根本上改观。“医院变成不给具体开单的医务人员提成了，但是给所有开单的医务人员提成，从总收入中给大家发绩效。”

阎惠中认为，公立医院改革中最难的就是医务人员薪酬改革，目前这项改革还没有真正启动，最主要的问题是收入标准不好定。他认为，普通医务人员与技术骨干之间的收入差距已经拉得很大。“老专家你给他多少钱？给多了政府拿不出，给少了他不干。”

在阎惠中看来，虽然很多医生仍说待遇低，但仔细算的话不算低。“现在一个小医院招聘专家登广告，也是年薪几十万、上百万。”

5年前，山东省立医院手术室护士长李亚男（化名）被深圳港大医院以年薪40万元的高薪“挖走”，还上了报纸。不过，据李亚男介绍，5年之后，无论在深圳还是济南，她的年薪水平都已失去竞争力。

医务人员目前的薪酬怎样？吴明认为，在公立医院已经不是太大的问题，但在基层还是最大的问题。“（基层医务人员）激励上不去的话，病人就算下去了，医生也会把病人推上去。”

方来英则表示“很难评价我们医务人员的水平”，“我觉得我工资也低，”他说，“这种问题你问我不成，因为北京是一个很特殊的城市。”

徐凤芹告诉南方周末记者，西苑医院2017年实行了新的绩效考核办法，医生的奖金收入完全不跟科室收入挂钩。2017年医院的总收入基本上与上年持平，而过去每年都是两位数增长。徐凤芹担心，因为医院收入没增加，如果国家不补的话，2018年可能就涨不了工资。而往年医生的收入是随着医院总收入的增长而上涨的。

徐凤芹对北京即将开展的医院薪酬制度改革非常关心，“怎么保证医务人员有合理的收入，这个很重要，毕竟医生是医改主体。”她说。