胃大部切除根治胃癌术后发生胃瘫综合征的相关因素分析

王 滨 卢爱芹 王加勇

1.山东省淄博市第七人民医院外科，山东淄博 255000；2.山东大学齐鲁医院普外科，山东济南 250012

胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，发病率高，目前临床上对于胃癌主要采取放化疗与手术相结合的治疗方案，虽然近年来医疗水平的不断提高，手术治疗胃癌的效果也在不断地提升，但是胃大部切除根治术术后并发症的发病率仍居高不下，有报道称并发症的发生率约为20%[1-2]。术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是一种术后较为常见的并发症，以功能性的胃排空障碍为主，以非机械性梗阻为特征，主要临床表现为恶心呕吐、上腹部饱胀和压迫感，影响患者的康复[3-4]。因此，本研究将对200例采取了胃癌根治术的患者进行回顾性分析，探讨影响术后发生PGS的主要相关因素，旨在降低PGS的发病率，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选标准：（1）因胃癌行胃大部切除根治术的患者；（2）手术采取传统 Billroth I和 Billroth Ⅱ 标准术式；（3）患者或家属对研究内容知情并同意完成研究。排除标准：（1）围手术期未应用影响消化道平滑肌舒缩功能的药物，如阿托品等；（2）患者有可能引起胃瘫的基础疾病史，如糖尿病严重并发症、甲状腺机能减退等；（3）严重心肺、肝肾功能不全的患者。

PGS诊断标准[5]：（1）术后出现典型胃潴留症状，如上腹部饱涨、进食后呕吐等；（2）胃肠减压引流量每天超过800mL，连续10d以上；（3）经胃镜和消化道造影并未发现流出道机械性梗阻征象，但胃潴留症状仍存在；（4）无明显水电解质紊乱的患者。

按标准选取2013年5月～2016年5月在淄博市第七人民医院和山东大学齐鲁医院接受治疗的胃癌患者200例，其中符合上述标准的PGS患者20例。PGS患者中，男13例，女7例；年龄45～68岁，平均（61.35±13.29）岁；未出现PGS的患者共180例，其中男102例，女78例；年龄44～69岁，平均（58.37±10.23）岁。本研究内容获得医院伦理委员会批准并监督执行。

1.2 研究方法

回顾性分析该200例患者的临床资料，其中20例发生PGS的患者设为PGS组，其他患者为非PGS组。选取下列与胃瘫发生相关的危险因素进行回归分析，如年龄、性别、体重指数、术前并发幽门梗阻、术前合并糖尿病、围手术期白蛋白水平、术中出血量、手术时间、清除淋巴结范围、术后使用镇痛药物情况等。定义血清白蛋白低于30g/L为低蛋白血症。

1.3 统计学方法

使用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较行t检验；计数资料采用χ2检验，筛选出与PGS相关的因素，再行Logistic多元回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

PGS组与非PGS组比较，PGS组BMI高、糖尿病、术前低蛋白血症、术前幽门梗阻、采取毕Ⅱ式手术方式、采取淋巴结D3清扫的患者比例均高于非PGS组，差异均有统计学意义（P＜0.05），PGS组与非PGS组在年龄、性别、术后镇痛药的使用率、手术时间及术中出血量上的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 多因素Logistic回归分析

将单因素分析结果中有统计学意义的项目再次进行Logistic多因素回归分析结果显示，BMI高、糖尿病、术前低蛋白血症、术前幽门梗阻、采取毕Ⅱ式手术方式、采取淋巴结D3清扫均是导致胃癌大部分切除术后胃瘫的危险因素（P＜0.05）。

表1 胃癌根治术后发生PGS的单因素分析

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

胃瘫是胃癌根治术后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻为主要表现的并发症，其发病率近年来不断上升，但其发病机制仍不十分明确。笔者根据近年来的研究和报道，分析造成胃瘫的原因有以下几点：（1）胃远端的研磨和收缩功能主要由胃部分布的迷走神经支配，而胃大部切除术术中会对迷走神经造成一定的损害，术中迷走神经的部分切断将直接影响其远端胃的研磨和收缩功能，造成胃部食物延迟排空，同时迷走神经的损伤也会影响小肠内的促动力激素生成和分泌的降低，进一步加强胃内固体物质排空延迟，导致胃内食物滞留时间增加[6]。（2）虽然胃癌根治术的术式都会影响胃部的功能，但毕Ⅱ式手术较毕I手术来说更为复杂，且毕I式相较毕Ⅱ式来说，保留了更多的胃部正常结构，胃部本身的生理解剖还原度也更高，因此行毕Ⅱ式手术的患者因将小肠与胃远端连接到一起，因此日常消化食物时空肠内的胰液和胆汁不免会反流至残胃，胰液和胆汁的强烈刺激性会导致胃壁充血水肿，使得胃壁蠕动减慢，导致胃内容物排空作用延迟[7]。而本次研究结果也证实了这一点，采取毕Ⅱ式的患者PGS的发生率要明显高于毕I式的患者。（3）胃大部分切除根治术中，会对有淋巴结转移的患者进行淋巴结清扫，有研究发现范围更广的淋巴结清除会导致邻近植物神经的损伤，进而对降低胃肠道的蠕动功能，造成胃排空的延迟，而本研究结果也发现了淋巴结清扫范围D3的患者PGS对的发生率显著高于D2的患者。（4）有学者认为低蛋白血症是引发胃瘫的独立危险因素，其原因可能与患者的营养水平有关，低营养会引起吻合口和胃肠壁水肿，造成胃排空延迟，甚至发生胃瘫[8]。（5）此外，术前幽门梗阻也是PGS发生的危险因素，其可能原是幽门梗阻会引起患者术前的胃壁炎性渗出和水肿，造成患者胃壁情况不良，影响术后的恢复，同时幽门梗阻更会引起患者的全身营养状况下降，导致术后吻合口不良及胃壁水肿的进一步加重。本次研究中的20例胃瘫患者中有6例患者均出现术前幽门梗阻，且Logistic多因素回归分析结果显示术前幽门梗阻是胃瘫的危险因素。（6）糖尿病是多种疾病的高危因素，有学者认为糖尿病患者存在广泛的神经病变，包括自主和感觉神经病变以及内脏神经敏感度降低，造成迷走神经兴奋性降低从而导致PGS，且有文献报道认为胃排空率与血糖控制水平、糖尿病本身的并发症相关，长期不规律的血糖控制是发生胃排空障碍的危险因素，尤其以1型糖尿病患者明显，其机制可能与胃肌间神经元低度炎症及缺乏ICC起搏细胞有关[9-11]。（7）BMI高的患者，其网膜及肠管系膜肥厚，淋巴结清扫费时，可能增加手术时间，手术时间越长，术中对组织的损伤可能越多，组织暴露时间越久，组织水肿程度也越重，术后胃瘫的发生机会可能就会增加[12]。

本研究结果显示，PGS组与非PGS组比较，PGS组高BMI、糖尿病、术前低蛋白血症、术前幽门梗阻、采取毕Ⅱ式手术方式、采取淋巴结D3清扫比例均高于非PGS组，差异均有统计学意义，PGS组与非PGS组在年龄、性别、术后镇痛药的使用率、手术时间及术中出血量上的比较，差异均无统计学意义。经Logistic多因素回归分析后结果显示，BMI高、糖尿病、术前低蛋白血症、术前幽门梗阻、采取毕Ⅱ式手术方式、采取淋巴结D3清扫均是导致胃癌大部分切除术后胃瘫的危险因素。Darido等[13]研究指出，胃癌根治性胃大部切除术后，胃瘫综合征的预防与治疗同样重要，作者通过实践，总结经验体会，结合文献[14-15]认为以下措施可以起到预防PGS发生的作用：（1）控制围手术期血糖水平，改善患者围手术期营养状况；（2）手术操作尽量精细，避免粗暴操作，减少手术损伤，缩短手术时间；（3）胃肠吻合要可靠、腹腔引流要充分，尽量减少腹腔感染和吻合口漏的发生；（4）早期给予肠内营养。

综上所述，胃大部分切除根治术后PGS与BMI高、糖尿病、术前低蛋白血症、术前幽门梗阻、采取毕Ⅱ式手术方式、采取淋巴结D3清扫等多种因素具有相关性，对相关危险因素做好积极处理有助于预防胃瘫发生。

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