东莞市寮步镇职业人群高血压综合防治的效果分析

2018-03-08陈燕双丁森华邹发志吴立霞骆华冰叶雪梅汤松涛

中国医药科学 2018年2期

陈东陈燕双丁森华邹发志吴立霞骆华冰叶雪梅汤松涛

广东省东莞市寮步镇社区卫生服务中心，广东东莞 523400

高血压是最常见的慢性非传染性疾病，是全球疾病负担比例最大的疾病[1],同时也是我国重要的公共卫生问题。第六次全国人口普查资料显示，广东省人口规模居全国各省、市、自治区之首，同时广东省流动人口规模巨大[2]，成年人群中大部分为在职人员，平均每天约有三分之一的时间在工作环境中度过，职业场所高血压管理对于整体人群的高血压控制意义重大。本研究通过针对东莞市寮步镇职业人群高血压现况以及相关高危因素，进行相关知识教育、信念培养及行为指导，探讨出适合寮步镇职业人群高血压防治的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择寮步镇一公司2014年11月1日～2016年11月30日在岗职工（共计755例）作为研究对象。入选标准：（1）该公司固定在职工作人员（在该单位工作满1年及以上的正式职工）；（2）签约愿意参与本项目，而且在项目实施期间内（2年）能够接受寮步镇社区卫生服务中心的基本诊治、知识教育、信念培养及行为指导；（3）入组对象的全年出勤率应达到90%以上（出勤率：全年实际出勤天数/全年应出勤天数×100%）高血压患者入选标准：明确诊断为高血压的患者；本单位固定在职工作人员；签约愿意参与本项目，而且在项目实施的2年内能够到指定的医疗机构接受高血压的基本诊治，如有需要再转诊到指定的上级医疗机构；预计2年内不会因长期休假、出国、退休或离职等原因中断参加项目。剔除标准：（1）排除继发性高血压，如常见继发性高血压肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等；（2）排除合并其他不由高血压引起的重大疾病；（3）排除合并重大精神疾病；（4）排除资料收集不完整影响统计分析的研究对象，排除联系中断、中途离职以及非高血压及高血压引起的相关疾病意外死亡者；（5）排除医务人员以及孕产妇。在岗职工755例中男466例，女289例，年龄18～52岁，平均（38.6±6.7）岁；小学及以下256例，初中及高中（中专）488例，大专及以上11例；符合入选标准的高血压患者有90例，男63例，女27例，平均（43.39±4.69）岁。

1.2 干预方法

1.2.1 项目前的培训和实施（1）项目负责人根据项目进度安排，在工作开始前，对参与项目的医生及项目管理人员进行培训。（2）统一采用“职业人群高血压规范化管理效果评价实施方案”作为基础培训材料。（3）统一制作高血压的危害、危险因素、职业场所自测血压、血糖监测、限盐限油、适量运动、食物热卡交换、戒烟限酒、合理用药、高脂饮食危害、高糖饮食危害等防治知识教学课件、健康教育手册和宣传手册。（4）针对上述教育内容分别开展健康讲座，对不同要求的对象进行分层预约，确保每年有需求的对象参加集中式讲座至少一次。（5）首次教育时，所有入组对象观看10min高血压预防动漫视频至少一遍。（6）制定健康教育登记表，记录发放宣传卡、健康讲座日期、主题内容、回访评估等信息，每次发放健康教育知识宣传卡或参加讲座时均需参与本人签名。（7）根据实际需要及时对疑难问题进行解答，每3个月安排一次现场辅导和病历质量检查；（8）项目实施期间，项目负责人需进行1～2次现场督导。

1.2.2 定期的随访管理（1）高血压患者每月随访一次，登记随访表并确定下次随访时间；血压不达标者需在1周内复测血压；1个月后仍不达标者，排除失眠紧张、不规律服药等影响因素后，考虑更换治疗方案，继续监测血压。（2）月随访时，每次实际随访时间和应随访时间前后不得超过7d；周随访时，每次实际随访时间与应随访时间前后不得超过3d。（3）完成第24个月的随访方视为完成1例。

1.2.3 高血压患者的分层管理严格按照《中国高血压防治指南》（2009年基层版）[3]进行危险分层，并根据《指南》进行不同层次的管理。

1.2.4 发挥非药物治疗的积极作用医护人员负责向患者简要介绍各种非药物治疗措施（如限盐、合理膳食、规律运动、控制体重、戒烟限酒、心理平衡等），并由管理医生监督落实。具体内容见《中国高血压防治指南》（2014修订版）。

1.2.5 个体化的药物治疗由经培训的医生遵循《中国高血压防治指南》（2014修订版）的药物治疗原则对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。若4周后血压不达标（安全范围内），可进行适当调整。具体内容见《中国高血压防治指南》（2014修订版）。

1.2.6 充分的健康教育（1）向患者普及高血压的危害；（2）高血压的危险因素、靶器官损害和临床并发症；（3）生活方式指导-限盐、戒烟限酒、控制体重、适当运动、缓解精神压力；（4）如何进行职业场所血压自测；（5）如何配合社区医务人员的管理。

1.2.7 不良生活方式的规范化管理（1）不良生活方式随访管理：每月随访一次，详细询问相关生活方式情况并在随访记录表上记录。（2）不良生活方式干预总目标：①平衡膳食；②合理运动；③戒烟限酒；④心理平衡；⑤充足睡眠（成年人每天睡眠时间约8小时，晚上11点前入睡，养成午休习惯，保证精神充沛）；⑥保持健康体重（BMI＜24kg/m2，男性腰围＜90cm、女性腰围＜85cm）；⑦定期体检（每年进行常规体检一次）。

1.2.8 职业人群生活方式干预要点（1）低盐饮食，高血压患者食盐＜6g/d,尽可能＜4g/d（包括酱油和其他食物、调味料中的食盐量；酱油每10mL约含食盐1.5g；味精每克含钠82mg，相当于食盐0.2g。（2）限制动物脂肪的摄入，多采用植物油，胆固醇限制在每日＜300mg。（3）适量摄入蛋白质，每日蛋白质摄入量以每公斤体重1g为宜，其中植物蛋白应占50%以上，最好用大豆蛋白。（4）控制体重，过重或肥胖者，以减少10%体重为目标。（5）戒酒。

表1 润丰厂755例在岗职工干预前后高危因素检出率[n（%）]

表2 润丰厂90例高血压患者干预前后高危因素检出率[n（%）]

1.2.9 质量控制（1）由课题研究组统一制作并提供项目方案，并规范每一项目的实施；（2）由课题组统一提供职业场所使用的血压测量仪，必要时对仪器进行校准；（3）所有参加课题的专员、医生和管理人员必须参加培训和赋予授权，并对培训内容进行考核以督促医生注重培训效果；（4）对工作进程监控：及时掌握各项工作是否都按照时间表的预计时间进行，要求各分任务的负责人按方案要求，按时汇报工作进度。（5）对工作质量监控：建立并落实质量核查制度，检查实际开展的工作在内容上、数量上、质量上是否符合计划所要求，对调查的质量按地点、按人进行考核和评估。（6）社区卫生服务中心成立项目指导小组，每3个月亲临现场一次给予直接指导，并检查项目专员对方案的执行力度。

1.3 评价指标

根据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）[3]，确定评价指标标准：（1）血压：一般高血压正常范围为收缩压在90～139 mm Hg和 (或 )舒张压在60～89mm Hg；老年人高血压＜150/90mm Hg，如耐受＜140/90mm Hg；合并糖尿病、慢性肾病患者目标可适当降低；冠心病患者舒张压＜60mm Hg时应谨慎降压。（2）生活方式：每天盐的摄入量低于6g为低盐饮食；每周摄入脂肪含量较高的食物低于2次的视为低脂饮食；BMI高于28 kg/m2为肥胖；每周运动次数少于3次为运动少；近1个月以来有吸烟行为（每天至少1只烟）视为吸烟；近一周以来有饮酒行为（白酒、红酒及啤酒等）视为饮酒。（3）生化指标正常标准：血肌酐＜115μmol/L (男性)，＜107μmol/L(女性）;甘油三脂＜150mmol/L; 总胆固醇＜220mmol/L、高密度蛋白胆固醇＞40mmol/L。

1.4 统计学方法

调查数据录入采用Epidata3.1软件，双人双次录入。使用SPSS19.0进行数据统计，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在岗职工干预前后高血压危险因素的检出率

755例研究对象在干预后6项高危因素中的高脂饮食的检出率从干预前的65.7%下降至干预后的44.2%，高盐饮食从75.0%下降至54.4%，运动从55.2%下降至40.7%，三者差异有统计学意义（P＜0.05），而饮酒、吸烟及肥胖的检出率下降差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 高血压患者干预前后危险因素的检出率

90例高血压患者对象在干预后的6项高危因素检出率与干预前比较均有大幅度的下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 高血压患者干预前后血压、生化指标控制情况比较

90例高血压患者干预后血压水平、4项生化指标均值与干预前的差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

随着社会发展和人们生活水平的提高，高血压日益成为制约和影响国民健康的主要疾病之一。我国近年来有针对在职人群的高血压患病率调查，结果表明患病率近30%[4-5]。高血压是多环境因素疾病，与经济发展水平较高、以及工作压力带来的职业应激、饮食生活方式和流动人口社会心理因素等都具有相关的关系[4，6-7]。本研究根据《中国高血压防治指南》（2009基层版）中的生活方式高危因素以及我中心对职业人群摸底调查出的生活危险因素，对我镇755例职业人员进行行为干预，进行相关知识教育、信念培养及行为指导，探讨生活可变因素防控后对血压值的影响效果。

表3 高血压患者干预前后血压、生化指标均值控制比较（x ± s）

3.1 教育程度、年龄与高血压患病率、控制率相关

根据郭瑞等[4]研究，教育程度与高血压患病率密切相关，教育程度高者健康知识水平也较高，随之影响其生活行为方式，从而最终影响其健康状况。而本次研究中，该工厂职业人群中有99.6%为高中及以下的教育水平，对高血压的知信行水平较低，而通过相关知识教育、信念培养及行为指导，提高了工人对高血压的认识、改善了相应的行为习惯。从表1可看出，高血压患者接受和重视程度更高，改善率比全人群的更好。据《中国心血管病报告（2016）》显示[8]，中国2012年18～44岁人群高血压控制率6.3%，该公司平均年龄（38.59±6.68）岁，干预前血压控制率为8.89%（8例），而经过管理干预后上升到了66.67%（60例）。

3.2 高血压患者的血压、相关生化指标及高危因素有效控制

90例高血压患者在相关知识教育及行为指导干预后，6项高危因素（高脂饮食、高盐饮食、吸烟、饮酒、少运动和肥胖）都得到了有效的控制，同时血压的水平和4项相关的生化指标也得到了明显的控制，提示以《中国高血压防治指南》（2009 基层版）为依据，我中心对职业人群高血压患者进行的高血压综合防治路径是可行的、有效的。

3.3 全人群吸烟、饮酒及肥胖等高危因素难以改善

755例在岗研究对象吸烟、饮酒及肥胖高危因素干预前后无明显的改善，分析其中原因：（1）肥胖是一项较难改善的因素[9]，需要本人较大的恒心和决心去锻炼和进行营养搭配，并长期维持才可能出现明显的下降，由于职业人群的工作时间长、体育锻炼时间少和饮食习惯，故在2年的随访过程中的变化较小；（2）一旦形成吸烟和饮酒的行为后，有一定的依赖性[10-11]，若要完全戒掉则需要制定个体性的方法，本次是集体性的干预，对于缺乏戒除意识的对象难以有成效；（3）职业人群由于面临诸多的生活、工作压力[12-14]，常选择聚集在一起饮酒抽烟来解压，故而导致干预方法无效；（4）杨小龙等[15-16]指出，我国酒文化和烟文化历史悠久，许多人把饮酒、吸烟当作一种社交，从而导致戒酒戒烟意愿低。但是尽管这3个指标干预前后差异无统计学意义，但是在人数上并无增加，且略有下降，从干预管理的实际意义来说，本次的干预措施也是有成效的，这一结果与武琳等[17]的研究结果较为相似。

职业人群是我镇、甚至是珠三角地区的高血压重要诊疗和预防人群，做好职业人群高血压综合防治管理路径，对控制职业人群高血压病情、避免和减少并发症，提高生活质量有着十分重要的意义。制定职业高血压综合防治管理路径时，可根据职业人群的生活方式和工作特征，有针对性地进行干预、指导，更能有助于职业人群提高自我保健意识，养成良好生活习惯，如多运动、均衡饮食、口味适中、不抽烟不饮酒等，降低高血压潜在风险和并发症概率。

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