动机性访谈在骨科糖尿病患者疾病管理的应用

池丽娜 何美凤 曾雪芬 王静纯 林 琳 包永兰

深圳市龙岗区人民医院骨科，广东深圳 518172

糖尿病是一种由众多原因引起的胰岛素分泌不足或/和作用缺陷而导致的慢性代谢性疾病，主要的特征是慢性高血糖状态。国际糖尿病联盟（international diabetes federation， IDF）2015年公布的数据表明中国糖尿病患者约为1.096亿人，约占全世界患病人数的四分之一[1-2]。是继心血管疾病和肿瘤之后，危害人类健康的“第三大杀手”[3]。动机性访谈（motivational interviewing，MI）是以患者为中心，帮助患者挖掘和处理行为改变过程中出现的矛盾情感，从而增强患者行为改变的内在动机[4]。MI方法在20世纪90年代初期由Miller和Rollnick根据治疗酒精依赖患者的经验而创建的，其实质是一种以患者为中心的访谈教育方法[5]。MI核心思想则是在良好的护患关系基础之上、患者充分表达自己内心情感，工作人员通过个性化的沟通技巧和方法，营造一种良好的干预环境，以提高患者的治疗依从性[6]。本文旨在探讨动机性访谈在骨科糖尿病患者中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年11月1日～2017年3月20日期间我院骨科收治的86例骨科手术合并2型糖尿病患者作为研究对象。患者符合WHO1999年2型糖尿病诊断标准[7-8]；将患者随机分为观察组和对照组，观察组42例，对照组44例。观察组男30例，女12例，平均年龄（45.2±10.8）岁，平均病程（3.75±3.50）年；对照组男34例，女10例，平均年龄（46.39±11.04）岁，平均病程（3.81±3.59）岁。两组患者的年龄、性别和糖尿病病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会通过。纳入标准：（1）糖尿病病史≥2年；（2）沟通和理解能力正常；（3）无其他脏器的严重功能障碍；（4）同意参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重糖尿病并发症；（2）合并其他严重脏器疾病；（3）精神障碍患者。

表1 两组患者血糖比较（x ± s ，mmol/L）

表2 糖尿病患者自护能力评分比较（x ± s，分）

1.2 方法

给予对照组患者骨科常规护理，包括病情讲解，指标监测，心理支持和健康指导等。同时，宣传糖尿病相关知识，关于糖尿病的饮食治疗、运动治疗、血糖监测以及药物治疗等内容。观察组患者在常规护理的基础上，采用动机性访谈个性化护理，总共分为3次，每次持续20～30min，需家属参与。入院时24h内，患者处于前意向和意向阶段。由经验丰富的护士与患者进行沟通和交流，获得患者的信任，以充分了解患者的糖尿病病情、个人生活习惯、家庭情况以及人际关系等基本情况，同时，鼓励患者摒弃内心的顾虑，讲述自己所承担的矛盾情感和阻抗，以帮助患者建立心理状况改变的内在动力；住院期间，患者情绪比较稳定，处于准备阶段和行动阶段，针对患者出现的问题，与患者本人或家属协商，制定相应的应对措施。如遇到其他未知情况，医护人员和家属应在充分理解和支持患者的基础上，鼓励患者主动思考，以唤起患者坚持行动的愿望和内在动力；出院前几天，维持阶段，侧重于让患者知道行为改变所带来的直接和潜在的好处，保持足够的信心和毅力，以巩固血糖控制良好的成果，维持良好的生活习惯。

1.3 评价指标

分别在住院时、术后3、6个月，随访并测量患者的空腹血糖和餐后2h血糖。同时，分别在住院时和术后6个月，使用自我护理行为量表[9]进行评估，包括饮食控制、规律运动、遵循医嘱、血糖监测和足部护理，总分130分。该表在我国被广泛应用，具有较好的信度和效度。采用Likert5点计分法，1分代表完全没有做到；2分表示很少做到；3分为有时做到；4分为经常做到；5分为完全做到。累加所有条目的分数，数值越高表明患者的自我护理能力越强。

1.4 统计学处理

使用EpiData 3.1软件建立数据库。应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料（x±s ）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者空腹血糖以及餐后2h血糖水平比较

入院时，两组患者的空腹血糖和餐后2h血糖水平经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3、6个月，观察组患者的空腹血糖和餐后2h血糖水平均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者糖尿病自护能力评分比较

入院时，两组的自护能力评分经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3、6个月，观察组患者的自护能力评分显著高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

2.3 两组患者生存质量比较

经过6个月的干预，两组患者的生存质量得分经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 干预前后两组患者的生存质量比较（x ± s，分）

3 讨论

MI的本质是一种人际沟通方法，以患者为中心，促进患者行为的改变，帮助患者发掘和妥善处理自身面临的心理矛盾，从而达到使患者坚持服药和自我管理的目的。而个性化护理是建立在对患者基本情况完全了解的前提下制定的满足患者个性化健康需求和精神诉求的一种护理。该种护理方法并不限制于疾病本身，更注重对个体的关注。大量研究表明不健康的生活方式是导致糖尿病发生发展的重要因素之一，因此认知和行为的改变对糖尿病的预防和治疗显得尤为重要[10]。在骨科治疗中，经常会遇到需要手术治疗的糖尿病患者，其高血糖状态不仅增加手术难度，而且会阻碍术后的恢复。因此，有效的血糖控制有利于术后组织的修复，而健康教育在此过程中重要的作用[11]。

动机性访谈个性化护理是在常规护理的基础上，再结合患者自身特点，充分挖掘和妥善处理患者自信矛盾情绪，增强行为改变的动机。在此过程中，完全体现对患者个人情绪需求的尊重、对健康意识以及治疗依从性的追求。通过本次研究，发现与对照组相比，经过动机性访谈个性化护理的患者在术后3、6个月血糖水平得到很好的控制以及自护能力有所提高，与其他研究结果[12-13]一致。在血糖控制不佳的2型糖尿病患者中，接受MI的患者血糖控制效果优于未接受MI患者，表明个性化护理能够激发患者改变不良习惯的内在动力，增强行为改变的自我效能，降低并维持血糖水平，有助于术后的恢复。自护能力的提高体现在患者能够清楚每天总热量的计算和控制；形成定量进食的习惯；饮食种类的选择和搭配；运动方式的选择和时间的控制；懂得机体运动的积极性；坚持测量血糖的习惯等。MI之所以能够达到有效的治疗目的，可能是：MI强调以患者为主体，承担矛盾心理的解决和相关行为的改变，而医务工作者只是一名协助者，帮助挖掘患者需要解决的问题，共同制定解决问题的计划，鼓励患者坚持改变自己的行为，并及时总结成功之处和失败的原因，以便于对目标和计划进行不断修改，以确保计划的可行性和有效性[14]。同时，倾听患者所经历的不快和痛苦，给予患者支持和理解。家属也应该积极参与，起着支持鼓励、监督促进的作用，更有利于患者行为的改变。但是患者的生存质量并未有所改善，这个其他研究的结果是一致的[6]，可能是生存质量的改善需要更长的时间，而本次研究的时间仅仅为6个月，行为改变带来的益处可能还未出现，因此，需要观察时间更长的实验给予验证[15-16]。尽管本次研究提示MI能够显著改善糖尿病患者的血糖水平，但仍存在一些不足之处。首先，样本量相对比较小，存在着随机误差；观察时间比较短，糖尿病患者的生存质量需要比较长的时间才能有所改善。

综上所述，传统的授课模式仅注重糖尿病患者的被动接受，内心需求和困难被忽略了，患者往往缺乏内在动机，无自我改变的动力。动机性访谈个性化护理能够有效促进行为的改变和维持，良好的控制血糖，有助于术后的恢复。

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