敷料改良包扎法在血透cuff导管护理中的应用

游 畅 廖宇捷 杨 红 朱瑞蓉

重庆医科大学附属第二临床学院 成都市第三人民医院，四川成都 610031

随着老年糖尿病肾病以及高血压肾损害等血管条件不良患者的明显增加，经皮下隧道长期留置带涤纶套的深静脉血透导管的使用率越来越高[1]。2012年美国长期透析病人中心静脉导管使用率：80～89岁患者80%，90岁以上患者90%[2]。但中心静脉导管（central venous catlleter，CVC）留置时间延长或使用不当会引起导管堵塞、导管脱出、或发生导管相关性感染等并发症，引起 CVC失功，影响透析的顺利进行，增加医疗费用甚至威胁患者的生命[3]。在使用过程中cuff导管敷料脱落易引起隧道感染，最终导致导管相关性血流感染造成严重后果，传统包扎方法中需要使用6～8条胶布固定纱布，胶布的使用容易引起患者皮肤瘙痒，导致患者抓挠出口周围皮肤，增加感染几率。笔者使用改良法固定敷料，减少并发症和不良事件发生率，提高患者满意度，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2017年3月长期透析患者109例。纳入标准：意识清楚，能正确理解问卷和回答问卷，自愿参与研究，开始维持性透析治疗时间在3个月以上，使用右颈内静脉cuff导管透析，每周透析3次，每次3.5～4h，更换伤口敷料3次／周。经伦理委员会通过将患者随机分为两组，传统组54例和改良组55例。其中男50例，女59例；平均年龄（58.1±2.5）岁。均为颈内静脉置管。导管留置时间传统组（11.39±8.34）月，改良组（11.29±8.38）月，其中传统组患者有22例（40.7%）合并糖尿病，改良组25例（45.5%）；平均白蛋白水平传统组为（36.02±4.63）g/L，改良组（36.17±4.40）g/L；传统组与改良组患者在病情、年龄、性别等方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组随访观察时间均为6个月。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 传统组采用传统敷料包扎法；透析结束，用碘伏棉签消毒后套上肝素帽，用无菌纱布覆盖管路及隧道口，用胶布固定。改良组采用改良法包扎固定导管；透析结束，用碘伏棉签消毒后套上肝素帽，打开无菌纱布将导管放置在一层纱布上，后用纱布覆盖，折叠纱布包裹管路后用胶布缠绕将纱布固定在管路上。以隧道口为中心，蝶形固定无菌透明敷料3M1626W（10cm×12cm），注意敷贴须平整无缝隙，无气泡。指导患者穿着背心并将管路固定在背心的肩带上，该方法可以牢固固定导管，并要求患者每天更换干净的背心以保证清洁。统一应用舒适的菊花牌纯棉背心，由专职护士协助病人确定安装固定装置的位置及固定带长短。以菊花牌纯棉背心105号为例，其肩带长21cm。固定带选用柔软的纯棉布带，每条长5.5cm，固定带安置位置取距肩带上缘10cm处及距背心腋底5cm处，之后在固定带末端缝上1cm×1cm的魔术贴，病人使用时可自行打开魔术贴更换背心，做好个人卫生后又可自行利用魔术贴固定导管。见图1～3。

图1 传统包扎法

图2 改良包扎法

图3 固定位置

1.2.2 患者总体满意度调查方法 总体满意度调查包括满意度调查和舒适度调查两方面。采用问卷征询表调查法，给每位参与调查的患者发放科室自制满意度问卷，舒适度调查采用Kolcaba舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ），两表回收率均为100%。自制满意度调查表结合实际情况制定内容，主要内容包括带管期间生活便利度及患者满意度两个方面，采用Cronbach’s 系数检验信度，系数为0.9093，表明量表有内部一致性。经过专家咨询，认为问卷内容较为全面、切题，内容效度较好。满意度调查表每题采用1～5级Likert scale评分法，1分为非常不同意，5分为非常同意，Kolcaba舒适状况量表为28题，总分140分，未答条目大于3条视为无效问卷；满意度调查表为10题，总分50分，未答条目大于等于2条视为无效问卷。两表总分171分以上为优异，152～171分为佳，114～152分为一般，低于114分为差。合计自制满意度调查表，舒适状况量表（GCQ）分数，我们综合考虑患者舒适度，满意度情况，我们以152分以上定义为总体满意，152分以下为总体不满意。

1.2.3 隧道感染诊断标准 中心静脉导管Cuff以外部分感染称为出口处感染；若出口处感染沿隧道向内发展波及到Cuff，即为隧道感染。出口处和隧道感染表现为局部红肿、压痛、结痂和有脓性分泌物[4]。

1.3 统计学处理

采用SPSSl9.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24周后两组患者并发症及不良事件情况比较

两组患者发生隧道感染，敷料脱落，敷料污染，导管失功能此四项并发症的几率，传统组患者高，改良组低，发生隧道感染，敷料脱落，敷料污染此三项比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；发生导管失功能传统组3例、改良组1例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 24周后两组患者并发症及不良事件情况比较[n（%）]

表3 改良组不同阶段满意发生率[n（%）]

2.2 24周后两组患者总体满意度比较

传统组54例患者中舒适度，满意度总分152分以上有38例，占总人数的70.37%，不满意16例，占总人数的29.63%，改良组55例患者中152分以上53例，不满意2例，总满意率为96.36%。见表2。

表2 24周后两组患者总体满意率比较[n（%）]

2.3 改良组不同阶段满意发生率比较

随着运用改良包扎法时间的增加，患者满意度进行性升高，见表3。

3 讨论

Cuff导管的护理关键在于维持良好的导管功能，减少并发症，保证透析效果。但是其存在敷料易脱落、胶布粘贴引起皮肤瘙痒、患者不适感增加、易发生感染、可能发生松脱甚至意外脱管等问题[5-6]。根据有关数据，长期透析患者死于败血症的风险是一般人群的30～50倍[7]。感染是终末期肾病患者中仅次于心血管事件的第二位死因。其原因包括：导管出口周围皮肤细菌移位生长、血栓形成、导管本身因素、内外源性污染及治疗过程中无菌操作不严格等[8]。

在临床工作中，笔者发现使用cuff导管患者较使用内瘘透析患者存在以下问题，容易脱落的敷料为患者带来的生活便利度下降和心理负担加重及感染风险增加；大量使用胶布引起的皮肤瘙痒，导致抓挠增加，使出口周围皮肤细菌生长。老年、肥胖及糖尿病患者一方面由于血管条件差，使用cuff导管作为血管通路的比例较高；另一方面，这类患者约60%鼻腔携带金黄色葡萄球菌[9]，通过手及感染的皮肤引起导管感染，增加了导管相关性感染 的风险。Saxena AK等[10]从感染患者导管壁分离的葡萄球菌与鼻腔中的属于同一菌属。所以，减少出口周围皮肤瘙痒，杜绝患者反复抓挠是降低隧道感染率的有效方法。在传统组有两例反复隧道感染的患者，最终出现导管相关性血流感染，导管血培养铜绿假单胞菌阳性。

长期透析患者可能出现各种并发症，出现明显的焦虑抑郁情绪，严重影响治疗的依从性和患者的生活质量，造成患者身心巨大痛苦[11-12]。在患者的调查表中我们得知带管患者认为带管最不满意的影响因素排第一的是敷料脱落，第二是睡觉和活动时导管的牵拉感，明显的牵拉感常常给患者带来导管脱落的担忧，长此以往会造成患者心理压力增大。

根据以上临床观察，使用改良式包扎法克服传统包扎法的缺点，观察结果发现改良组由于减少了胶布粘贴，有效的减少了出口周围皮肤瘙痒，杜绝患者反复抓挠从而降低隧道感染率，控制了导管相关性血流感染；妥善巧妙，简单易行地将导管包扎牢固不仅使敷贴脱落、隧道口感染等不良事件及相关并发症发生率显著降低，还显著增加了患者生活的便利店和舒适度。带固定装置的背心的使用减少了患者活动和睡觉时的牵拉感，增加了患者带管的安全感。在维持性血液透析治疗过程中患者可合并焦虑等不良情绪，容易引发各种并发症的发生，加强对维持性血液透析患者的心理疏导，提高患者满意度，减轻其躯体和精神压力，以提高其治疗的依从性，减少并发症发生，确保透析的充分性，以达到长期存活目的[13-14]。从调查表可以看出，改良组的患者在带管舒适度和透析后生活便利度两组调查中满意度明显高于传统组， 改良组患者的依从性明显高于传统组。并且随着改良包扎法使用时间增加，患者总体满意度进行性升高，可以看出改良包扎法为患者带来的生活便利度和带管舒适度均是稳定而长期的影响患者生活，提高了生活质量，增加了透析依从性，降低了不良事件发生率，患者生存质量趋于平稳[15]，血液透析中心对CVC患者的整体护理呈现良性循环。

综上所述，该改良敷料包扎法对应用CVC透析的患者是一种理想而安全的护理方法，是一种有效减少隧道感染，控制导管相关性血流感染的方法。其操作简单容易实施，而受益匪浅，值得临床推广使用，在进一步的临床护理研究中可扩大样本进行该敷料改良包扎法的更长期更深入细致的观察。

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